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Abcès du cerveau
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Qu'est-ce que c'est ?
C'est une poche de pus dans le cerveau.
Le germe provient en général d'un foyer infectieux :
Dentaire ;
ORL (otite purulente, mastoïdite, sinusite) ;
Infection pulmonaire ;
Endocardite d'Osler (infection microbienne des valves cardiaques).
Les signes de la maladie
Les signes de début ressemblent a une méningite bactérienne.
Une crise convulsive, un signe neurologique (hémiplégie, hémianopsie, aphasie, syndrome cérébelleux...) dans un contexte fébrile ou infectieux sont évocateurs.
Progressivement apparaît l'hypertension intracrânienne (HIC). Les crises d'épilepsie sont fréquentes.
Le syndrome infectieux est parfois intense :
Syndrome méningé fruste (maux de tête, vomissements, raideur de nuque) ;
Fièvre modérée ;
Hyperleucocytose (augmentation des globules blancs dans le sang), augmentation de la vitesse de sédimentation (VS).
Examens et analyses complémentaires
La ponction lombaire (PL) est dangereuse en raison de l'hypertension intracrânienne (il y a en effet dans ce cas un risque d'engagement du cerveau dans le trou occipital).
L'électroencéphalogramme (EEG) montre des altérations localisées ;
La scintigraphie cérébrale montre un foyer d'hyperfixation ;
La tomodensitométrie cérébrale permet le diagnostic ;
L'artériographie a surtout un intérêt préopératoire pour préciser les rapports vasculaires de l'abcès.
Pronostic et traitement
La mortalité globale est de 30%.
Le risque vital est mis en jeu par le risque d'engagement et le risque de contamination méningée et ventriculaire. Le traitement est neurochirurgical. Une ponction de l'abcès après réalisation d'un volet cranien confirme le diagnostic et permet le prélèvement bactériologique, l'évacuation du pus et l'injection locale d'antibiotiques. La ponction précoce permet de guérir un abcès. Elle peut être éventuellement répétée. L'exérèse complète de l'abcès est pratiquée dans certains cas.
Un traitement antibiotique adapté est prescrit de façon prolongée.
Des complications ultérieures sont possibles :
Une rechute infectieuse ;
La persistance d'un déficit neurologique : hémiplégie par exemple ;
Des crises d'épilepsie.
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L'abcès du poumon
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Qu'est-ce que c'est ?
C'est une cavité creusée dans le poumon et contenant du pus.
Les germes peuvent provenir du sang circulant (complication d'une septicémie ou d'une bactériémie à partir d'une infection dans un autre endroit du corps).
Le germe peut également arriver dans le poumon par les voies aériennes à partir d'un foyer infectieux rhinopharyngé ou buccal.
D'autres fois, l'infection du tissu pulmonaire est en relation avec un trouble de la ventilation bronchique telle une tumeur bénigne ou maligne, une sténose bronchique.
Il peut s'agir aussi de l'inhalation de produits (anesthésie, corps étranger...)
?] Les signes de la maladie
Au début, il s'agit d'une pneumopathie bactérienne aiguë : fièvre élevée, frissons, malaise général, toux, fatigue, anorexie.
La radiographie des poumons met en évidence une opacité radiologique plus ou moins étendue, aux limites floues, sans aspect de cavité.
Brutalement, d'un jour à l'autre, le malade se met à cracher du pus. Cette expectoration purulente (vomique) traduit l'ouverture dans une bronche de la suppuration collectée.
La phase de foyer ouvert est caractéristique : le malade présente un syndrome infectieux sévère et la radiographie pulmonaire met en évidence au milieu d'une opacité plus ou moins étendue une cavité avec un niveau liquide horizontal traduisant le pus en bas et l'air en haut.
Lorsque l'abcès du poumon est à staphylocoques, il est souvent extensif et les bulles créées peuvent toucher, notamment chez l'enfant, la plèvre dont l'atteinte provoque une pleurésie purulente et un pyopneumothorax.
[?] Diagnostic différentiel
La recherche d'une tuberculose pulmonaire, d'un cancer bronchopulmonaire, d'un corps étranger, d'une mycose... est impérative.
[?] Examens et analyses complémentaires
Les globules blancs sont augmentés, la vitesse de sédimentation est accélérée.
La bronchoscopie avec biopsie doit toujours être pratiquée.
?] Traitement
Il repose sur l'antibiothérapie d'au moins 6 semaines, aidé par l'étude bactériologique des crachats.
La kinésithérapie, le drainage postural et le traitement d'une porte d'entrée de l'infection sont indispensables.
Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire.
[?] Evolution de la maladie
Sous traitement antibiotique efficace et rapide, l'évolution est très bonne.
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Les accidents vasculaires cérébraux
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Généralités
Les accidents vasculaires cérébraux représentent dans les pays industrialisés une cause de mortalité très fréquente.
Il s'agit :
Soit d'hémorragies cérébrales: un vaisseau éclate ;
Soit d'ischémies cérébrales : un vaisseau se bouche.
[?] Causes et facteurs de risque
Ils sont dus à l'athérosclérose, aux embolies d'origine cardiaque (rétrécissement mitral) , à l'hypertension artérielle et aux ruptures de malformations vasculaires congénitales (angiomes, anévrismes), aux dissections des artères cervicales et cervicocrâniennes.
Les thromboses veineuses cérébralessont une cause d'accidents vasculaires cérébraux qui touchent surtout le sujet jeune, et sont dues soit à des infections locales, locorégionales ou générales, soit des atteintes locorégionales (chirurgie, explorations, tumeurs, malformations, etc.) ou générales (grossesses, contraception orale, certains médicaments, etc. Les symptômes sont peu typiques, mais associent généralement des céphalées et des symptômes neurologiques (crises d'épilepsie, troubles de la vigilance).
L'imagerie par résonance magnétique cérébrale permet le diagnostic. Le traitement utilise les anticoagulants et soigne la cause.
[?] Mécanismes
Le sang parvient au cerveau par quatre grands axes artériels: les 2 artères carotides internes et les deux artères vertébrales. Ces quatre grands axes sont reliés entre eux à plusieurs étages notamment à la base du cerveau par le polygone de Willis. Ce cercle anastomotique fonctionne comme un système de sécurité. Si un des axes se montre déficient, l'apport sanguin des trois autres compense cette diminution.
De ce cercle anastomotique naissent les artères cérébrales principales.
Conduite à tenir
En cas d'accident vasculaire cérébral, le patient doit être adressé dans un centre spécialisé.
Les accidents vasculaires cérébraux nécessitent un bilan et un traitement en urgence absolue, c'est-à-dire en moins de 6 heures.
La différence entre l'hémorragie et l'infarctus est faite actuellement très rapidement grâce au scanner qui détecte la présence de sang en cas d'hémorragies. Cette différence est fondamentale car les traitements vont être très différents.
Le traitement se fait en centre spécialisé.
La récupération du malade est souvent longue et difficile nécessitant une rééducation prolongée.
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Acné
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Qu'est-ce que c'est ?
C'est une maladie de la peau liée à l'inflammation des follicules pilosébacés. La cause n'est pas entièrement connue.
[?] Causes et facteurs de risque
Le follicule pilo-sébacé est constitué du follicule pileux auquel est appendue la glande sébacée.
On distingue trois formes de follicules pilo-sébacés :
Le follicule terminal qui contient un cheveu, un poil de barbe, un sourcil ou un cil et dont la glande sébacée est petite ;
Le follicule du duvet qui contient un duvet avec une glande sébacée volumineuse ;
Le follicule pileux sébacé qui contient un canal large, avec un poil très fin et presque invisible. C'est ce follicule qui joue un rôle dans l'acné. On le trouve sur le visage, le thorax et le dos.
Pour une raison encore inconnue, le pore de la peau se bouche. Ce bouchon de cellules kératinisées qui adhère à la partie basse du canal sébacé est le microcomédon ou ver de peau. Ce microcomédon va grossir progressivement et se transformer :
S'il est ouvert sur l'extérieur en comédon ;
S'il est fermé, en microkyste.
Les bactéries jouent un rôle très important et provoquent la surinfection du comédon ou du kyste. Plusieurs types de Corynebacterium acnes sont individualisés. Propionibacterium acnes est retrouvé dans le follicule pileux sébacé.
La testostérone joue également probablement un rôle au niveau de la peau, en augmentant la production de sébum.
[?] Les signes de la maladie
L'acné polymorphe juvénile
L'acné atteint de nombreux adolescents et se résout spontanément vers l'âge de 20 ans, parfois plus tard.
Au premier stade, l'adolescent présente surtout des microkystes et des comédons sur le visage. Le dos et le décolleté sont indemnes. Il n'y a que quelques papulo-pustules : c'est l'acné rétentionnelle.
Au stade suivant, il existe à la fois des éléments rétentionnels (microkystes et comédons) et des éléments inflammatoires (papules et pustules). L'acné siège uniquement au visage : le front, les tempes, les joues, le menton sont atteints.
Les lésions les plus inflammatoires laissent parfois des cicatrices, macules atrophiques, cicatrices creuses en coup de poinçon ou chéloïdes.
L'ensoleillement entraîne une amélioration passagère puis une aggravation (hyperkératose secondaire). Le soleil est un faux ami. L'exposition solaire épaissit la peau, et les éléments rétentionnels s'accumulent en dessous durant l'été. L'explosion automnale est inévitable. Un écran solaire doit donc être appliqué sur le visage durant l'été.
L'acné grave du dos (acné conglobata)
L'acné grave de l'adolescent prédomine sur le dos. Il associe des kystes, des comédons, des nodules et des pustules.
La séborrhée est très importante. Les lésions commencent à la puberté et l'acné prend très vite un aspect très inflammatoire. Les nodules et les abcès dermo-hypodermiques profonds communiquent entre eux par des sinus laissant sourdre du pus périodiquement par plusieurs orifices. Le dos est surtout atteint ainsi que la face, le haut des bras, les fesses et les cuisses. Cette forme guérit en laissant des cicatrices inesthétiques indélébiles. On ne connaît pas la raison de cette sévérité de l'acné chez certains adolescents.
Les acnés de l'adulte
Chez l'homme, l'acné persiste au niveau du dos et du cou.
Chez la femme, elle se cantonne sur le pourtour de la bouche et le menton avec des poussées prémenstruelles.
Les lésions sont inflammatoires.
L'acné excoriée des jeunes filles se voit en réalité autant chez les jeunes filles que chez les femmes. L'excoriation des lésions avec les ongles ou divers instruments risque d'entraîner des cicatrices indélébiles.
D'autres formes cliniques sont possibles :
L'acné pré-menstruelle ;
L'acné mécanique qui survient chez des patients à tendance acnéique sur les lieux de friction répétée : bandeaux sur le front, cols roulés...
La folliculite à germes Gram négatif survient lors d'emploi prolongé des tétracyclines ;
L'acné fulminans est grave mais rare tout comme l'acné explosive du visage chez la femme adulte ;
Les acnés de contact : acné cosmétique, acné chlorique, acnés professionnelles (goudrons, huiles...), acnés provoquées par l'usage exagéré des savons antiseptiques ;
Les acnés dues aux radiations ;
Les éruptions acnéiformes médicamenteuses : corticoïdes, iodures, bromures, phénobarbital, triméthadione, diphénylhydantoïne, antituberculeux, vitamine B12, sels de lithium, amineptine, androgènes (testostérone)...
Traitement
Mesures préventives et règles d'hygiène
La toilette doit être faite avec des produits doux. En effet, les savons classiques sont alcalins et leur usage répété au niveau du visage entraîne souvent des irritations. Les savons surgras, enrichis en glycérine, huile d'amande douce, sébum etc. sont recommandés. Le savon de Marseille, souvent prôné par les patients à cause de sa connotation écologique et naturelle doit être évité. Il assèche la peau ; ce qui stimule la production de sébum.
Les pains sans savon sont des produits nettoyants à base d'agents tensio-actifs non irritants. Leur pH est souvent acide.
Les produits de soin cosmétique se proposent d'apporter un complément aux traitements anti-acnéiques en diminuant l'aspect séborrhéique ou inflammatoire et surtout en apaisant l'irritation et la sécheresse provoqués par les médicaments. Les sticks à lèvres sont indispensables chez les patients sous Roaccutane®.
Une femme souffrant d'acné peut tout à fait se maquiller. Elle peut utiliser des fonds de teint pour peaux grasses ou des crèmes teintées pour peaux acnéiques. Ces fonds de teint seront unifiés par de la poudre appliquée au pinceau.
Les laits démaquillants sont utilisables car non irritants. Les compacts démaquillants sont des laits solidifiés plus rapides d'emploi. Quel que soit le nettoyant utilisé, il doit être rincé.
Les nettoyages de peau dermatologiques
Ils représentent à eux seuls un traitement comédolytique très efficace et sans effets secondaires. Ils consistent en l'ouverture des microkystes et comédons à l'aide d'un bistouri ophtalmologique à corps étranger, les lésions sont expulsées entre les pulpes des doigts recouvertes de compresses et l'on applique ensuite de l'acide trichloracétique pour éviter le renouvellement des lésions. Une compresse humide est appliquée immédiatement après l'acide trichloracétique.
Ces soins accélèrent la guérison d'une acné. Ils peuvent être pratiqués tous les 15 jours dès le début d'un traitement antiacnéique jusqu'à disparition de toutes les lésions de rétention sébacée.
Les traitements locaux
Les pommades, crèmes ou autres gels sont nombreux dans le traitement de l'acné et la plupart sont sur ordonnance. Selon les substances employées, ils sont destinés à freiner le développement des bactéries avec des antiseptiques comme le peroxyde de benzoyle ou des antibiotiques, ou à réduire la sécrétion de sébum (rétinoïdes).
Ces médicaments sont assez efficaces mais, malgré un usage local, ils ne sont pas dénués de risques. Ils peuvent notamment être responsables d'une photosensibilisation. L'exposition au soleil est donc à éviter pendant tout le traitement. Ils doivent être utilisés pendant plusieurs mois pour exercer pleinement leur activité. Le traitement doit donc être poursuivi malgré une guérison apparente.
Les traitements par voie orale
Utilisés seulement en cas d'acné sévère, ils sont efficaces si prescrits à bon escient. Les traitements par voie orale se décomposent en trois catégories : les antibiotiques, les rétinoïdes et les traitements hormonaux.
Les antibiotiques sont bien connus, ils servent à limiter le développement des bactéries qui infectent le plus souvent les follicules pilo-sébacés. La bactérie principalement impliquée en a même tirée son nom : propionibacterium acnes. Les classes les plus utilisées car les plus actives sont les tétracyclines et le principal représentant de la classe des macrolides : l'érythromycine.
Les rétinoïdes sont surtout représentés par l'isotrétinoïne, la molécule du Roaccutane®. Ce médicament sorti dans les années 80 a révolutionné la prise en charge de l'acné. Il permet une disparition complète des lésions acnéiques dans 85 % des cas ! Dérivée de la vitamine A, son mode d'action est encore imparfaitement connu mais on sait qu'elle permet de réduire la sécrétion de sébum.
Il y a tout de même un revers à la médaille : ce médicament est en effet hautement tératogène. Il entraîne des malformations congénitales graves sur le système nerveux, les oreilles et le système cardiovasculaire. Cet effet nécessite la mise en place d'une contraception efficace avant, pendant et après le traitement. Comme si cela n'était pas suffisant, le Roaccutane® est susceptible de provoquer des effets secondaires très gênants : lèvres gercées, peau sèche, démangeaisons, saignements de nez, photosensibilisation, etc. Ces derniers sont dus au mode d'action du médicament et apparaissent donc dans plus de 80 % des cas. Ils peuvent néanmoins être amoindris par l'utilisation de crèmes ou de sticks hydratants pour la peau et les lèvres.
Les traitements hormonaux n'ont qu'un seul représentant en France : Diane 35®. Il s'agit d'une association de deux types d'hormones : un estrogène et un progestatif. Ce dernier s'oppose à l'action des androgènes, hormones "mâles" qui favorisent l'acné.
Traitement de l'acné cicatricielle
Le traitement des cicatrices d'acné ne se conçoit que lorsque la maladie n'est plus évolutive. Différentes techniques sont du ressort du spécialiste : cryothérapie, exfoliation par acide trichloracétique ou la silice calibrée, peelings à la pâte de Unna, dermabrasions avec meules rotatives etc...
Les cicatrices planes érythémateuses disparaissent spontanément en quelques mois.
Les cicatrices en creux, linéaires, seront excisées, les cicatrices arrondies seront relevées au punch à biopsie, puis le tout dermabrasé.
Les cicatrices hypertrophiques, si elles ne sont pas chéloïdiennes, auront tendance à s'aplatir avec le temps. Les chéloïdes seront traitées avec beaucoup de prudence par injection in situ de corticoïdes ou éventuellement au laser.
Le peeling resserre les pores de la peau, éclaircit le teint mais n'apporte qu'une amélioration très imparfaite des cicatrices.
La dermabrasion peut être pratiquée seule ou après les techniques précédentes. Elle consiste à meuler l'épiderme et la couche superficielle du derme à l'aide d'un disque ou d'un cylindre abrasif. L'intervention s'effectue sous anesthésie locale ou générale. La cicatrisation est obtenue après une semaine. L'exposition au soleil est interdite ensuite pendant 2 mois. La dermabrasion est contre-indiquée dans les 6 mois qui suivent une cure de Roaccutane.
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Acouphènes ou bourdonnements d'oreille
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Qu'est-ce que c'est ?
Les acouphènes ou bourdonnements d'oreille sont des symptômes fréquents. Il s'agit de bruits surajoutés (ne venant donc pas de l'extérieur) perçu par le patient, d'intensité et de fréquence variable.
Le mécanisme exact des acouphènes n'est pas élucidé faisant intervenir probablement des troubles vasculaires, musculaires et nerveux.
[?] Causes et facteurs de risque
Certaines causes d'acouphènes ont été identifiées :
La présence dans le conduit auditif externe d'un bouchon de cérumen (sécrétion du conduit auditif) ;
L'otospongiose (affection de l'oreille responsable d'une surdité par blocage d'un os de l'oreille) ;
Des troubles vasculaires liés à un anévrisme de l'artère carotide ;
Des troubles musculaires locaux ;
Des affections touchant le nerf vestibulaire ou les zones du cerveau responsables de la perception des bruits
Des troubles de l'articulé de la mâchoire ;
L'arthrose cervicale.
Fréquemment, aucune cause n'est retrouvée.
[?] Les signes de la maladie
Ils sont dominés par les bourdonnements d'oreille ressentis par le patient. Ils peuvent être accompagnés de vertiges, d'une surdité plus ou moins profonde ou d'autres symptômes auditifs pouvant orienter le médecin vers une cause précise.
[?] La consultation
L'examen oto-rhino-laryngologique (effectué par un médecin ORL) doit être complet : otoscope (examen du conduit auditif et du tympan à la recherche d'un bouchon de cérumen), recherche d'un vertige, d'une surdité. Il est complété par un examen médical : examen cardiovasculaire, examen neurologique (permettant la recherche d'une cause précise).
Les acouphènes d'origine vasculaire peuvent être mise en évidence lors de l'auscultation de la région haute du cou : ils apparaissent en meme temps que les battements du pouls carotidien qui traduit la progression du flux sanguin à chaque cycle du coeur.
[?] Examens et analyses complémentaires
L'artériographie permet de visualiser un anévrisme carotidien.
Lorsque les acouphènes deviennent permanents et invalidants, le médecin peut être amené à prescrire des examens audiométriques permettant de mesurer l'audition ou des examens radiologiques (scanner, IRM).
Evolution de la maladie
Elle dépend de la cause sous-jacente si celle-ci est retrouvée.
Dans les autres cas, elle est très variable d'un sujet à l'autre et dépend de la réponse du patient au traitement.
[?] Traitement
Le traitement est celui de la cause quand celle-ci est retrouvée.
Dans les autres cas, des médicaments visant à améliorer la vascularisation de l'oreille peuvent être proposés.
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L'acromégalie et le gigantisme
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Qu'est-ce que c'est ?
L'acromégalie est le résultat d'une augmentation de la sécrétion d'hormone de croissance (somathormone GH ) par l'hypophyse. Cette augmentation de la sécrétion est en règle secondaire à une tumeur bénigne de l'hypophyse (adénome de l'hypophyse).
C'est une maladie rare, touchant environ 40 personnes sur un million, essentiellement des femmes de 30 à 40 ans.
L'Hormone de croissance va retentir sur le squelette, les tissus mous et les métabolismes provoquant des complications rhumatologiques, cardiovasculaires et métaboliques (diabète notamment).
[?] Les signes de la maladie
Une distinction s'impose pour les manifestations osseuses entre l'enfant et l'adulte.
Chez l'enfant, l'excès d'hormone de croissance provoque une accélération de la croissance avec gigantisme tant que les cartilages ne sont pas soudés.
Chez l'adulte, la croissance des os longs étant terminée, l'excès en GH entraîne un épaississement des os courts et plats.
Les modifications apparaissent progressivement et c'est l'intérêt des photos qui permettent de comparer l'état du patient quelques mois auparavant :
Augmentation rapide des pointures des gants, du chapeau, des chaussures, des bagues...
Hypertrophie du nez, des oreilles, de la langue : saillie des arcades sourcilières, grosses narines, grosses mains...
Cyphose cervico-dorsale avec saillie du sternum (double bosse de Polichinelle), scoliose...
Lassitude...
Sueurs, poils abondants...
Douleurs osseuses (rhumatisme acromégalique), arthrose...
Hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, gros coeur ;
Impuissance, aménorrhée, galactorrhée.
L'augmentation de volume de l'hypophyse qui est située à la base du crâne dans la selle turcique va provoquer des troubles de compression au niveau du chiasma optique (Zone ou passe les nerfs optiques entre les yeux et le cerveau) : céphalées frontales, troubles de la vision pouvant aller jusqu'à la cécité.
?] Examens et analyses complémentaires
Le dosage plasmatique: l'hormone de croissance est augmentée ;
La glycémie est élevée ainsi que le phosphore dans le sang ;
La somatomédine plasmatique est augmentée ;
L'examen du fond d'oeil et du champ visuel sont effectués par l'ophtalmologiste ;
Les radiographies du crâne et surtout le scanner montrent la tumeur de la glande hypophysaire
[?] Traitement
Le but du traitement est de diminuer le taux de GH.
Des médicaments inhibiteurs de l'hormone de croissance (octréotide ou sandostatine ® per voie sous-cutanée, lanréotide ou Somatuline® par voie intramusculaire), donnés à intervalles réguliers, permettent d'inhiber la sécrétion de l'hormone de croissance.
Le traitement frénateur par la bromocriptine (Parlodel) est parfois utilisé.
L'ablation chirurgicale de la tumeur se fait par voie transsphénoïdale (c'est a dire en arrivant au cerveau en passant par les cavités nasales. Cette intervention peu traumatisante enlève l'hypophyse mais entraîne une insuffisance hypophysaire après l'opération ainsi qu'un diabète insipide qui nécessitent des traitements hormonaux substitutifs; elle est pratiquée en principe chez les patients avec des troubles visuels menaçants.
La radiothérapie est parfois utilisée chez le sujet âgé que l'on hésite à opérer
La tumeur d l'hypophyse peut aussi çetre attaquée par cryothérapie ou implantation d'isotope radioactif. Elle est de toute façon suivie d'un traitement substitutif pour pallier les carences provoquées par l'hypophysectomie (hypopituitarisme) : cortisone, extraits thyroïdiens, hormones gonadiques.
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Adénome de la prostate
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
La prostate est une glande située au dessous de la vessie et qui communique avec les voies urinaires (urètre). Elle n'existe que chez l'homme.
L'adénome de la prostate est une augmentation de volume de la prostate qui survient le plus souvent chez l'homme de plus de 50 ans.
Cette maladie est aussi appelée hypertrophie bénigne de la prostate ou HBP.
[?] Causes et facteurs de risque
La cause de cette augmentation de volume reste inconnue.
[?] Les signes de la maladie
L'adénome de la prostate (même lorsqu'il est volumineux) peut n'entraîner aucun symptôme.
Les signes de la maladie sont dominés par des troubles urinaires évoluant par poussées associant :
Une dysurie (difficultés pour uriner, le patient devant "pousser" pour uriner) ;
Une pollakiurie (mictions fréquentes et de faible abondance) survenant d'abord la nuit puis la nuit et le jour ;
Une faiblesse du jet ;
Des envies urgentes d'uriner.
[?] La consultation
Lors de la palpation de l'abdomen (patient allongé sur le dos, bras le long du corps et jambes demi-fléchies), le médecin recherche un globe vésical témoin de la rétention d'urine dans la vessie (cf. évolution).
L'examen indispensable reste le toucher rectal pratiqué vessie vide. Il met en évidence des signes en faveur d'adénome de la prostate : glande augmentée de volume, indolore, souple, régulière et élastique.
Enfin, le médecin apprécie l'état général du patient en vue d'une intervention chirurgicale éventuelle (examen du coeur et des vaisseaux, poumons).
[?] Examens et analyses complémentaires
Ils permettent de faire le diagnostic d'adénome de la prostate et de mettre en évidence un éventuel retentissement de celui-ci sur les voies urinaires.
La radiographie de l'abdomen sans préparation (radiographie simple de l'abdomen) permet de :
Vérifier l'absence d'anomalie osseuse (en cas d'anomalies osseuse, le médecin peut suspecter un cancer de la prostate avec extension aux os) ;
Rechercher la présence d'urine dans la vessie juste après une miction (résidu post mictionnel).
L'urographie intraveineuse permet la mise en évidence de l'adénome de la prostate (empreinte prostatique) et son retentissement sur la vessie et les reins.
L'échographie de la vessie et de la prostate par voie abdominale (la sonde de l'échographe est appliquée sur la partie inférieure de l'abdomen) ou mieux par voie endorectale (la sonde est introduite dans le rectum) permet d'apprécier le volume et le siège de la tumeur, de mettre en évidence un résidu post mictionnel.
Les examens biologiques lors d'une prise de sang permettent de retrouver une éventuelle infection urinaire associée (examen bactériologique des urines) et d'apprécier la fonction des reins (dosage sanguin de l'urée et de la créatinine).
[?] Evolution de la maladie
Les signes de la maladie s'aggravent le plus souvent avec le temps.
L'évolution peut être émaillée de complications :
Infections : cystite (infection de la vessie), adénomite (infection de la prostate) ;
Rétention vésicale (la prostate bloque le passage de l'urine qui reste "piégée" dans la vessie) ;
Calcul sur les voies urinaires empêchant l'écoulement normal de l'urine ;
Insuffisance rénale.
[?] Ne pas confondre avec...
Le cancer de la prostate peut être suspecté lors du toucher rectal : le médecin perçoit un nodule sur la glande prostatique. Seul l'examen anatomopathologique d'un prélèvement de prostate effectué sous contrôle échographique permet de faire le diagnostic. L'association d'un adénome et d'un cancer de la prostate peut s'observer chez un même patient.
En l'absence de nodule palpé, d'autres diagnostics peuvent se discuter : vessie neurologique (trouble du fonctionnement de la vessie lié à des anomalies de la commande nerveuse de cette organe), rétrécissement de l'urètre.
[?] Traitement
Traitement médical
Il ne fait pas disparaître l'adénome et ne dispense en aucun cas de la surveillance régulière du malade.
Médicaments à base de plantes : bien que leurs mécanismes d'action soient imparfaitement connus, des extraits de prunier d'Afrique ou de palmier nain d'Amérique semblent avoir une certaine efficacité ;
Les alpha-bloquants (Alfuzosine, Tamsulozine, Térasozine et Doxazosine) permettent le relâchement de différents muscles de l'appareil urinaire, ce qui facilite la miction. Ils ont quelques effets secondaires (hypotension artérielle surtout) ;
L'inhibiteur de la 5 alpha-réductase (Finastéride) agit en bloquant la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone. Il est le seul médicament à permettre une réduction du volume de la prostate ;
Les antibiotiques sont nécessaires pendant 3 ou 4 semaines en cas d'infection surajoutée.
Le traitement chirurgical
Il repose sur l'adénomectomie (ablation de l'adénome) par voie haute (incision de la paroi de l'abdomen) ou endoscopique (introduction du matériel chirurgical par l'orifice externe de l'urètre). L'ensemble de la pièce opératoire est analysé au laboratoire d'anatomopathologie pour confirmer le diagnostic de tumeur bénigne et s'assurer de l'absence de cancer associé. Le traitement chirurgical peut se compliquer à court terme de manifestations hémorragiques locales ou d'infections urinaires ; à plus long terme, elle est constamment responsable d'éjaculation rétrograde (le patient n'éjacule plus à l'extérieur, mais dans la vessie) et plus rarement d'incontinence. Le traitement chirurgical s'adresse aux patients présentant des troubles mictionnels très gênants liés à la tumeur ou à ceux qui présentent une complication.
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Albinisme
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L'albinisme est une absence de pigments produisant la coloration de la peau et des yeux. C'est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive. L'affection est due à l'absence des pigments mélaniques dans les mélanocytes de la peau, des phanères, de l'iris et de la rétine.
Le trouble métabolique concerne la tyrosinase qui transforme la tyrosine en dihydroxyphénylalanine.
La peau est blanche sur toute son étendue.
Les cheveux, les sourcils, les cils sont blancs ou couleur jaune-paille après exposition au soleil.
Le patient ne supporte pas la lumière du soleil et souffre de photophobie (il craint la lumière, qui l'éblouit).
L'acuité visuelle est faible ;
L'exposition au soleil est fortement déconseillée ;
Les cancers de la peau sont fréquents.
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Les algies vasculaires de la face
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
Ce sont des douleurs survenant par crises au niveau de la face, et dont les aspects cliniques sont typiques.
[?] Les signes de la maladie
Touchant trois fois plus l'homme que la femme, le syndrome des algies vasculaires de la face (syndrome de Sluder ou "cluster headache" des Anglo-saxons) se présente de façon stéréotypée.
La douleur débute brutalement sans cause déclenchante (sauf parfois la prise d'alcool ou de certaines substances vasomotrices).
Intense d'emblée, à type de brûlures, toujours unilatérale, elle est localisée dans l'orbite, irradiant à la tempe et au front, dans la région maxillaire et aux niveaux occipital et cervical.
Des signes d'accompagnement vasomoteurs présents du même côté que la céphalée sont fréquemment retrouvés : larmoiements, rougeur conjonctivale, syndrome de Claude Bernard Horner (myosis : pupille contractée, énophtalmie, ptosis : chute de la paupière).
L'évolution est caractéristique avec des accès douloureux qui surviennent plusieurs fois par 24 heures, plus volontiers dans la première moitié de la nuit ou après les repas à heures régulières. La période douloureuse se termine le plus souvent brutalement en 1/2 heure à 2 heures. Elle est suivie d'une rémission variable, de quelques mois à plusieurs années.
?] Traitement
Le traitement de l'accès comporte le tartrate d'ergotamine (Gynergène, Migwell) ou les triptans.
L'inhalation d'oxygène pur (8 litres/mn pendant 15 minutes) est parfois utilisée.
Le traitement de fond fait appel à diverses molécules :
Le lithium en surveillant la lithiémie ; Les inhibiteurs calciques.
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Allergie au latex
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
Le latex est extrait d'un arbre, hévéa brasiliensis, et il sert à la fabrication du caoutchouc.
Utilisé dans de nombreux produits, le latex peut provoquer des allergies au niveau de la peau, des yeux ou des voies respiratoires.
Habituellement ces allergies sont modérées, mais elles peuvent parfois être très sévères. C'est pourquoi, lorsqu'on pense être allergique, il est très important de:
Le confirmer par des tests cutanés réalisés chez un allergologue ;
Connaître toutes les sources de latex afin de les éviter.
L'allergie au latex peut débuter à n'importe quel âge, surtout chez des personnes exposées à des contacts répétés avec des objets en latex. Certaines professions comme les infirmières sont particulièrement exposées (port de gants).
[?] Les signes de la maladie
Une irritation de la peau en contact avec le latex :
Rougeurs et des démangeaisons d'importance variable (urticaire) ;
Des difficultés respiratoires et oculaires provoquées par la manipulation des objets en latex.:
Eternuements et écoulement nasal :
Toux, essoufflement ;
Irritation des yeux, rougeur, larmoiements.
Parfois les symptômes sont beaucoup plus importants :
Sensation d'asphyxie par oedème du larynx, asthme ;
Etat de choc allergique avec perte de conscience (surtout si la personne allergique est opérée par un chirurgien portant des gants en latex).
Une allergie croisée à certains aliments peut également se voir :
Banane ;
Avocat (présent aussi dans certains cosmétiques) ;
Kiwi ;
Châtaigne.
[?] Traitement
Le patient doit toujours signaler l'allergie à son médecin, son chirurgien ou son dentiste
Ils ne devront en aucun cas porter de gants en latex pour faire un examen ou une intervention chirurgicale, car cela risquerait de provoquer un choc allergique sévère.
L'utilisation de matériel médical comportant du latex (sondes vésicales ou gastriques, perfusions, etc.) doit également être interdite.
Porter une carte mentionnant l'allergie au latex pour l'information des secouristes et des médecins en cas d'accident.
Eviter les contacts avec des objets en latex
Pour la protection des mains, diverses solutions sont possibles:
Gants textiles sous les gants de caoutchouc ;
Ou gants hypo-allergéniques (en vinyl ou néoprène).
Ne pas gonfler des ballons en caoutchouc, se méfier des préservatifs.
A la piscine éviter les bonnets de bain, les palmes, les lunettes...
Eviter les fruits et les plantes pouvant donner des allergies croisées.
Etre très prudent vis-à-vis des bananes et avocats surtout et vérifier la composition de certaines crèmes cosmétiques ;
Ne pas avoir de ficus au domicile.
Le latex se trouve dans des objets très divers :
Dans des objets d'usage courant
Gants de ménage ;
Préservatif ;
Ballons de baudruche ;
Tétines, sucettes ;
Bonnets de bain ;
Palmes et tubes de plongée ;
Lunettes de natation ;
Colle des enveloppes ;
Grips des raquettes de tennis.
Dans le matériel médical
Bandages élastiques et adhésifs ;
Gants chirurgicaux ;
Seringues avec joints en caoutchouc ;
Tubulures des perfusions ;
Sondes : urinaires ou autres ;
Alèses ;
Gouttières pour soins dentaires.
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Allergies dues aux animaux
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
Les manifestations allergiques sont de plus en plus fréquentes.
Elles ne s'observent pas lors du premier contact avec la substance en cause appelée allergène. A la suite du premier contact, l'allergène pénétrant par voie respiratoire sensibilise le système immunitaire du sujet. Les contacts suivants sont responsables de symptômes plus ou moins sévères liés aux cellules du système immunitaire du sujet.
Les délais de sensibilisation de l'enfant sont variables (entre 6 mois et 4 ans). Il semblerait que les contacts occasionnels soient plus "sensibilisants" que les contacts permanents. Les sensibilisations peuvent survenir en l'absence de tout contact direct avec un animal, par l'intermédiaire de vêtements ou de meubles.
[?] Causes et facteurs de risque
Les animaux sont aujourd'hui le plus souvent confinés dans les logements urbains expliquant l'augmentation de la fréquence de l'allergie liée aux animaux.
Les animaux responsables sont :
Le chat : l'allergène principal est présent dans la salive que l'animal dépose sur ses poils en se léchant ;
Le chien : il est reconnu comme étant moins allergisant que le chat. Le boxer et le schnauzer sont les chiens les plus allergisants à la différence des caniches ;
Le cheval : les cellules mortes de la peau et les poils de cheval sont très allergisants. Le crin de cheval est retrouvé dans les matelas et les fauteuils ;
Les bovins : les phanères (ongles et poils), l'urine, la salive représentent les allergènes majeurs des bovins. La laine vierge de mouton, les peaux de mouton ainsi que le cuir et les squames de bovin peuvent être également responsables de manifestations allergiques ;
Le lapin et les rongeurs ;
Les oiseaux et en particulier leurs déjections ;
Les insectes (blattes, puces, tiques). Les insectes piqueurs (abeilles, guêpes, frelons) peuvent être responsables de manifestations allergiques graves.
Les enfants, en contact direct avec les animaux domestiques, sont le plus souvent touchés. L'allergie aux animaux est une cause fréquente chez l'enfant d'infections chroniques des voies respiratoires (rhumes, bronchites) ou d'asthme.
[?] Les signes de la maladie
Quelques minutes après le contact avec l'animal peuvent apparaître écoulement nasal, rougeur des yeux, toux ou signes cutanés (eczéma, urticaire). Des symptômes plus graves sont possibles : crise d'asthme, oedème de Quincke avec gonflement de la face et des voies respiratoires pouvant provoquer le décès par étouffement.
[?] La consultation
A distance de la crise, l'examen ne montre pas d'anomalie particulière. L'interrogatoire du patient (on parle souvent d'interrogatoire "policier" car il doit être rigoureux et complet) permet de reconnaître au mieux les signes d'allergie (manifestations cutanés ou respiratoires) et d'identifier l'animal responsable.
[?] Examens et analyses complémentaires
Ils sont très utiles au diagnostic et font appel à 2 examens :
Les tests cutanés (pricks tests ou intra-dermoréaction) consistent en l'injection dans la peau de petites quantités d'allergènes communs reproduisant a minima les manifestations cutanées de l'allergie ;
Le dosage des anticorps ou immunoglobulines E lors d'une prise de sang.
[?] Evolution de la maladie
La gravité est variable mais peut conduire dans de rares cas au décès du patient.
[?] Ne pas confondre avec...
L'interrogatoire du patient, les signes d'allergie et les examens complémentaires sont le plus souvent suffisants pour reconnaître une allergie. Aucun autre diagnostic n'est donc envisageable.
?] Traitement
Il repose sur l'éloignement de l'animal responsable.
Lorsqu'il est impossible, la désensibilisation par un allergologue est envisageable : il s'agit d'habituer progressivement l'organisme en injectant des doses croissantes d'allergène en cause.
Des médicaments anti-allergiques peuvent également être prescrits
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Aménorrhées
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
C'est l'absence de règles
La non apparition des règles chez la jeune fille (aménorrhée primaire) ou la disparition des menstruations (aménorrhée secondaire) chez la femme (en dehors de la ménopause) sont des éventualités relativement fréquentes.
L'aménorrhée primaire
Il s'agit d'une jeune fille qui n'a pas de règles et n'en a jamais eues.
Il peut s'agir d'anomalies anatomiques ou malformations :
L'imperforation de l'hymen avec collection de sang dans le vagin (hématocolpos ). L'hymen peut totalement obstruer le vagin et la jeune fille se plaint de douleurs intenses à chaque période menstruelle ;
L'absence congénitale de vagin ;
Chez une jeune fille de morphologie normale : syndrome de Rokitanski-Kuster ;
Chez une personne de morphologie anormale : syndrome du testicule féminisant (vagin borgne, absence de poils pubiens et testicules dans les aines, absence d'utérus, de trompes et d'ovaires à la coelioscopie) ou plus rarement pseudo-hermaphrodisme par hyperplasie congénitale des surrénales.
Lorsqu'il n'y a pas de malformation des organes génitaux externes :
Si la morphologie de la femme est normale et les caractères sexuels secondaires sont normaux, il peut s'agir des séquelles d'une tuberculose utérine ayant collé les parois de l'utérus (synéchies) ;
Une morphologie anormale évoque un syndrome de Turner ;
Nanisme ;
Cou palmé ;
Cubitus valgus ;
Augmentation des gonadotrophines ;
Atrophie des ovaires à la coelioscopie ;
Caryotype : XO.
et au syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl (obésité, arriération mentale, polydactylie, rétinite pigmentaire).
Si les caractères sexuels secondaires (seins, pilosité, voix, vulve) ne sont pas développés, c'est un impubérisme.
Les causes sont variables :
Retard pubertaire simple
Les règles peuvent survenir jusqu'à 17 ans. Après 14 ans, on parle de retard pubertaire simple qui est souvent familial. Il n'y a aucun signe pubertaire et un retard de croissance est associé ainsi qu'une obésité très souvent. L'âge osseux et le dosage des gonadotrophines sont parfois demandés.
Neuro-hypophysaires :
Tumeurs du crâne, hydrocéphalie, séquelle d'encéphalite etc...
Ovaires dystrophiques primitifs ;
Syndrome de De Morsier-Kallmann (anosmie et perte des sensations gustatives).
Les aménorrhées secondaires
Une femme jeune jusque là correctement réglée n'a plus ses règles.
La première cause d'une absence de règle est la grossesse.
Les tests de grossesse et le dosage des HCG s'imposent donc au moindre doute. Les autres causes sont nombreuses.
Les causes générales
La tuberculose ;
Les cirrhoses, l'hépatite virale ;
L'insuffisance thyroïdienne (hypothyroïdie) ;
L'insuffisance surrénale lente ;
Le diabète insulinodépendant non traité ;
Le syndrome de Cushing ;
Les dénutritions ;
La maladie coeliaque ;
L'insuffisance rénale chronique ;
Les traitements anticancéreux par chimiothérapie...
Les causes utérines :
La tuberculose génitale ;
Les synéchies post-traumatiques (séquelles d'avortement etc...).
Les causes ovariennes
Les tumeurs de l'ovaire sont très rares ;
Les dystrophies de l'ovaire ;
La ménopause précoce ;
Après l'accouchement, les règles ne surviennent pas tout de suite. Le retour de couches se produit 6 à 8 semaines après l'accouchement. Ce délai est prolongé en cas d'allaitement.
Les causes hypophysaires
L'adénome de l'hypophyse est une cause fréquente. C'est souvent un adénome à prolactine s'accompagnant d'une sécrétion de lait par les glandes mammaires (galactorrhée) ;
Le syndrome de Sheehan est la conséquence d'une nécrose de l'hypophyse consécutive à un accouchement difficile avec hémorragie abondante. Les symptômes sont : une absence de montée de lait, une hypoglycémie, une atrophie des organes sexuels, une pâleur, une frilosité, une asthénie. Le taux des FSH est effondré. Le scanner ou l'imagerie par résonance magnétique permettent le diagnostic. Le traitement est substitutif : cortisone, extraits thyroïdiens, oestrogènes et progestérone.
Les causes hypothalamiques (aménorrhées fonctionnelles)
Ce sont les plus fréquentes.
En effet, l'hypothalamus est le siège des processus affectifs et de l'activité intellectuelle. Un événement important (deuil, chagrin, peur, émotion, déception, choc affectif, ou même simplement changement de mode de vie ou de climat etc...) peut inhiber l'hypothalamus qui se trouve incapable de jouer son rôle très ponctuel de libération de LH-RF.
Ces aménorrhées s'accompagnent souvent de cyanose des extrémités (acrocyanose), de frilosité, d'augmentation de la pilosité (hypertrichose), d'obésité et de constipation.
La pratique intensive du sport peut provoquer une aménorrhée qui guérit avec la diminution de l'entraînement.
La forme la plus intense est l'anorexie mentale
Cette maladie est caractérisée par l'association de 3 symptômes chez une jeune fille de 14 à 25 ans :
L'anorexie ;
L'amaigrissement considérable ;
L'aménorrhée.
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Les anémies
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
C'est l'abaissement au dessous du niveau habituel de la masse globulaire sanguine circulante. Elle est définie par :
Un taux d'hémoglobine inférieur à 14 g/l chez l'homme, 12 g/l chez la femme ;
Ou par un nombre de globules rouges inférieur à 4.5 millions par microlitre chez l'homme, 4 millions par microlitre chez la femme ;
Ou encore par un hématocrite inférieur à 40 % chez l'homme, à 37 % chez la femme.
L'anémie peut relever de trois grands mécanismes :
Hémorragies aiguës ou chroniques ;
Diminution de production des globules rouges ;
Augmentation de destruction des globules rouges (hémolyse).
?] Les signes de la maladie
Les signes cliniques sont fonction du degré, de la rapidité d'installation de l'anémie et du terrain.
Les symptômes habituels sont une pâleur de la peau et des muqueuses (conjonctives), un essoufflement lors des efforts (dyspnée), une tachycardie (accélération du rythme cardiaque), une fatigue, des maux de tête, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des "mouches volantes" (corps flottants protéiniques dans le liquide interne de l'oeil)...
A un stade plus avancé, il y a une perte d'appétit, des vomissements, une aménorrhée (arrêt des règles) chez la femme, une impuissance chez l'homme, parfois une fièvre très modérée.
L'examen peut montrer un souffle systolique cardiaque à l'auscultation, des oedèmes des membres inférieurs.
[?] Examens et analyses complémentaires
La prise de sang permet de classer l'anémie par analyse de l'hémogramme (numération formule sanguine). Les résultats permettent de distinguer :
Les anémies normochromes et normocytaires (diminution du nombre de globules rouges qui ont une couleur et une taille normales) ;
Les anémies hypochromes (couleur claire) et/ou microcytaires (globules de petite taille) ;
Les anémies macrocytaires ou mégaloblastiques (les globules rouges sont de taille supérieure à la normale) ;
Les anémies hémolytiques (destruction des globules rouges).
En fonction des résultats, d'autres examens sont demandés :
Dosage du fer sérique ;
Réticulocytes ;
Saturation de la sidérophylline ;
Electrophorèse de l'hémoglobine ;
Myélogramme ;
Test de Coombs ;
Biopsie médullaire ;
Etude de la durée de vie des hématies ;
Etude du métabolisme du fer radio-actif ;
Dosages enzymatiques ;
Bilan immunologique...
Les anémies hypochromes microcytaires
Ces anémies sont définies par la diminution de la concentration en hémoglobine des globules rouges (elles apparaissent plus claires, donc hypochromes) et par une diminution du volume globulaire moyen (microcytaires).
Elles sont dites hyposidérémiques lorsqu'elles sont causées par un taux bas de fer sérique (le fer est indispensable à la fabrication des globules rouges).
Les carences en fer (carence martiale) peuvent être dues à un saignement chronique d'origine gynécologique ou digestive (anémies ferriprives) ou encore à certains syndromes inflammatoires entraînant une rétention de fer dans les macrophages (anémies inflammatoires). Dans ces cas il faut traiter la cause et parfois supplémenter l'organisme en fer pendant quelque temps.
Les anémies hypochromes microcytaires peuvent également se voir avec un fer sérique normal ou augmenté : elles sont alors causées par des troubles de l'utilisation de fer dans la synthèse de l'hémoglobine, dans des maladies comme les thalassémies (anémies congénitales avec une anomalie caractéristique de synthèse d'une partie de l'hémoglobine).
Les anémies normochromes normocytaires
Elles se traduisent par une baisse isolée du taux d'hémoglobine sanguine. L'anémie est due à une insuffisance médullaire (la moelle osseuse ne produit plus assez de globules rouges) : on parle d'anémie centrale arégénérative. Il peut s'agir par exemple d'une atteinte toxique (médicaments, insecticides, etc.) ou physique (irradiation, envahissement par des cellules anormales, etc.) de la moelle.
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Les anévrismes artériels des membres
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
C'est la dilatation d'une partie d'une artère.
Causes
Les causes sont nombreuses :
L'athérosclérose ;
La syphilis ;
Les traumatismes thoraciques ;
L'endocardite infectieuse ;
Les septicémies ;
Les maladies du tissu élastique ;
La périartérite noueuse...
[?] Les signes de la maladie
Les anévrismes artériels des membres sont de diagnostic relativement facile. C'est souvent le patient lui-même qui remarque une tuméfaction sur le trajet d'une artère au niveau d'un membre. Quelques symptômes peuvent également l'inquiéter : douleurs, engourdissements, crampes nocturnes, claudication intermittente d'un membre, signes de compression veineuse ou nerveuse, thrombose, rupture...
A l'examen clinique, le médecin découvre une tuméfaction siégeant sur le trajet d'une artère (fémorale, poplitée etc.). La masse est battante et expansive. Un souffle systolique est entendu à l'auscultation de l'anévrisme. L'échographie couplée au Doppler confirme le diagnostic.
Une artériographie, un examen tomodensitométrique sont parfois pratiqués..
Un bilan d'extension de l'athérosclérose s'impose.
[?] Evolution de la maladie
L'évolution sans traitement de l'anévrisme artériel des membres se fait vers la thrombose avec ischémie aiguë du membre. Des accidents emboliques sont fréquents. L'anévrisme par sa taille peut comprimer les organes de voisinage : les veines avec formation de varices, les troncs nerveux avec douleurs. La rupture de l'anévrisme est possible mais rare.
[?] Traitement
Le traitement est toujours chirurgical. L'intervention doit supprimer l'anévrisme et reconstituer la continuité artérielle. Deux techniques sont possibles : la résection suivie de greffe et la ligature des deux orifices de l'anévrisme suivie de pontage.
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Les angines
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
L'angine est une inflammation aiguë de la gorge et non pas seulement des amygdales. On parle d'amygdalite lorsque l'inflammation prédomine sur les amygdales et de pharyngite lorsque l'inflammation est plus étendue.
Le principal problème devant une angine est de savoir si elle est due ou non au streptocoque béta-hémolytique responsable des complications ultérieures cardiaques (rhumatisme articulaire aigu ou R.A.A.) et rénales (glomérulonéphrite aiguë ou G.N.A.). Dans ce cas, le traitement antibiotique s'impose.
La plupart du temps, l'agent responsable est un virus. Un traitement symptomatique est suffisant.
[?] Les signes de la maladie
Dans l'angine érythémateuse, la gorge est uniformément rouge. L'angine dite "blanche" est en réalité érythémato-pultacée, ce mot compliqué signifie simplement que la gorge est rouge et blanche. En effet, un enduit pultacé blanc grisâtre parsème les amygdales de taches blanchâtres.
Cette différence, uniquement liée à la présence ou non de l'enduit pultacé, n'a pas d'importance péjorative. Les germes en cause sont les mêmes. Les streptocoques béta-hémolytiques du groupe A, seuls responsables des complications post-infectieuses graves, peuvent être à l'origine des deux types d'angine. Les symptômes sont identiques : l'enfant a mal à la gorge, a du mal à avaler, de la fièvre et se sent mal. Il a parfois aussi mal aux oreilles.
[?] Causes et facteurs de risque
En fait, la très grande majorité des angines sont d'origine virale chez l'enfant.
L'herpangine survient chez l'enfant de moins de 7 ans par petites épidémies estivales. Son début est souvent brutal, et la température peut atteindre 39°C. Il existe des vésicules sur le voile du palais et les piliers. Lorsque elles éclatent, elles laissent des petites exulcérations régulières et arrondies.
Certains virus peuvent entraîner le syndrome Pied-Main-Bouche très caractéristique : petites vésicules dans la bouche qui se flétrissent rapidement pour laisser place à une exulcération. En même temps, il existe une éruption sur les paumes et les plantes.
Les angines à adénovirus ou virus APC sont associées à une conjonctivite et une éruption cutanée.
L'angine de la mononucléose infectieuse est souvent à "fausses membranes". L'enduit pultacé, épais et confluent, peut donner l'impression à l'examen de membranes grisâtres et nécrotiques. L'haleine est fétide. Les ganglions du cou sont constants. Les signes généraux sont marqués : fièvre, asthénie, abattement. Une éruption, une discrète teinte jaune du blanc des yeux, une rate augmentée de volume sont des symptômes évocateurs. La prise de sang permet le diagnostic. Certains antibiotiques sont contre-indiqués car ils peuvent entraîner une éruption cutanée gênante.
[?] Traitement
Il consiste surtout à surveiller la fièvre, à la traiter et à donner beaucoup à boire. Il existe un grand nombre de médicaments qui sont des associations de produits destinées à réduire la douleur et/ou à éliminer les bactéries par une action locale ou générale : pulvérisations locales, pastilles à sucer, etc. Consultez une liste de médicaments couramment utilisés.
Faire des enveloppements chauds ou froids autour du cou peut aussi aider.
A ne pas faire :
Donner un antibiotique sans qu'il soit prescrit par le médecin ;
Interrompre le traitement antibiotique avant la fin prévue de celui-ci.
[?] La consultation
Consulter est nécessaire :
Si la fièvre est élevée ;
Si le début est brutal avec une sensation de malaise ;
En cas de douleur pharyngée vive ;
En cas d'angine isolée sans rhino-pharyngite, ni obstruction nasale, ni écoulement nasal, ni laryngite, ni trachéite. Le médecin suspectera un streptocoque et fera pratiquer un prélèvement de gorge ;
Si l'enfant a de gros ganglions dans le cou et s'il est abattu.
S'il suspecte un streptocoque, le médecin prescrira un antibiotique à base de pénicilline (ou d'érythromycine en cas d'allergie) pendant 8 à 10 jours.
En cas de récidives fréquentes d'angines fébriles bactériennes (plus de 6 par an), l'ablation chirurgicale des amygdales peut être proposée à partir de 4 ou 5 ans.
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Anorexie mentale
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
Cette maladie est caractérisée par l'association de 3 symptômes chez une jeune fille de 14 à 25 ans :
L'anorexie (perte d'appétit) ;
L'amaigrissement considérable ;
L'aménorrhée (absence de règles).
L'anorexie mentale peut être grave.
[?] Les signes de la maladie
L'anorexie est souvent masquée par les malades qui disent que l'appétit leur manque et qu'elles ont des nausées. Ce comportement contraste avec une activité physique normale.
Ces jeunes femmes ou jeunes filles se trouvent trop grosses et leur idée fixe est de maigrir. En fait, ce n'est pas une anorexie mais une lutte contre la faim.
Le début, passé souvent inaperçu, survient chez une adolescente de niveau intellectuel normal ou même élevé avec une restriction alimentaire niée et dissimulée entraînant un amaigrissement.
L'anorexie est un refus massif des aliments après l'accentuation des restrictions alimentaires.
L'amaigrissement est parfois considérable : 20 à 30% du poids du corps avec déshydratation, bradycardie, hypotension.
L'absence de règles ou plus souvent l'arrêt des règles (aménorrhée) précède parfois la restriction alimentaire.
L'attitude psychologique est stéréotypée :
La jeune fille n'a aucune conscience de ses symptômes ;
Hyperactivité contrastant avec l'altération de l'état général, hyperinvestissement scolaire, préparation des plats d'autrui ;
Idéal esthétique de la maigreur ;
Difficultés relationnelles majeures ;
Relations sociales pauvres ;
Vie sexuelle ou affective nulle...
L'anorexie mentale témoigne d'une anomalie inconsciente et profonde de l'équilibre affectif : immaturité, théories sexuelles infantiles, refus inconscient d'être adulte. Elle survient volontiers à l'occasion d'un conflit familial, la perturbation de la relation avec la mère est caractéristique. Un intellectualisme à outrance est presque toujours associé.
[?] Traitement
Il est difficile et repose sur l'isolement du milieu familial, l'hospitalisation et la psychothérapie.
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L'anxiété
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
C'est un trouble émotionnel qui se manifeste par un sentiment d'insécurité.
L'anxiété est caractérisée par un sentiment d'appréhension, de tension, de malaise, de terreur face à un péril de nature indéterminée. Elle est souvent exprimée par le patient sous les termes de nervosité ou de soucis. L'anxiété doit être distinguée de la peur qui répond à une situation menaçante réelle.
On différencie le trouble panique (correspondant à des crises d'angoisse aiguës survenant de manière périodique) et l'anxiété permanente (trouble anxiété généralisée, ou névrose d'angoisse), qui affecte les sujets de manière durable.
Cette distinction est importante car les traitements sont différents. Le trouble panique bénéficie d'un traitement préventif de la survenue des crises par les antidépresseurs alors que l'anxiété généralisée est accessible aux tranquillisants classiques.
Les troubles anxieux sont fréquents, ils affecteraient environ chaque année 2 à 8 % de la population adulte et seraient plus fréquents chez les femmes. L'âge moyen de survenue des premiers symptômes se situe entre 20 et 30 ans.
[?] Les signes de la maladie
L'anxiété peut être normale, voire nécessaire à la vie par sa fonction adaptative, ou au contraire pathologique et invalidante. Les limites entre la réaction anxieuse normale qui mobilise le sujet pour affronter une situation difficile et l'anxiété pathologique est floue.
On considère en général que l'anxiété est normale lorsqu'elle est bien tolérée par le sujet, qu'il peut la contrôler, qu'il ne la perçoit pas comme une souffrance excessive, qu'elle n'a pas de retentissement sur sa vie quotidienne et qu'elle est peu somatisée. L'anxiété normale est l'expérience que chacun de nous a vécue : peur avant un examen, inquiétude pour la santé d'un parent, réactions anxieuses lors d'accidents, de catastrophes... L'anxiété est ainsi une émotion utile. C'est une réaction psychologique au stress. C'est un état qui fait partie de nos réactions d'adaptation aux stimulations extérieures en nous permettant de mobiliser notre attention, d'élever notre vigilance dans des situations de nouveauté, de choix, de crise ou de conflit.
L'anxiété est anormale quand :
Elle n'est plus liée à des événements de la vie et qu'elle survient sans raison ;
Elle devient un état permanent ;
Elle perd sa fonction d'aide aux changements de la vie et elle favorise davantage la répétition ou la limitation des comportements que les possibilités d'adaptation du sujet ;
Elle est une souffrance aboutissant à une demande de soins ;
Elle s'intercale entre des attaques de panique ou elle s'associe à des états névrotiques, psychotiques ou hypocondriaques ;
Elle se complique d'états dépressifs ou de phénomènes de dépendance (pharmacologique, alcoolique, toxicomaniaque, relationnelle).
[?] Causes et facteurs de risque
A côté des troubles névrotiques (anxiété généralisée et trouble panique) dont la cause réelle est inconnue et fait l'objet de différentes théories, il existe des causes faciles à reconnaître.
L'anxiété est toujours présente dans les états névrotiques et elle est même l'élément constitutif de la névrose d'angoisse.
Dans la névrose hypocondriaque, l'anxiété se fixe sur le corps. Ces symptômes structurés permettent de diminuer la sensation d'angoisse.
Dans la névrose hystérique, l'angoisse est convertie en symptômes physiques n'ayant pas de support organique. Mais cette conversion est souvent incomplète et une certaine anxiété persiste en général.
Dans la névrose phobique, l'anxiété est fixée sur des situations précises (foule, espace fermé ou très largement ouvert, animaux...), et l'angoisse ne se manifeste que devant ces situations et disparaît en même temps qu'elles.
Dans la névrose obsessionnelle enfin, le sujet lutte contre les pensées qui l'envahissent et l'anxiété est toujours présente.
L'état de stress post-traumatique (névrose post-traumatique) est consécutif à un événement hors du commun qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. L'événement est perpétuellement revécu sous forme de souvenirs, de rêves, d'impression qu'il va se reproduire... Le sujet s'efforce d'éviter tout ce qui lui rappelle l'événement et souffre d'une hypertonie neurovégétative (irritabilité, hypervigilance, hyperréactivité au stress, difficultés d'endormissement...).
L'anxiété peut aussi être l'un des éléments constitutifs de nombreuses affections :
Maladies psychiatriques : l'anxiété des psychoses est fréquente, souvent majeure et parfois masquée :schizophrénie, dépression...
Atteintes du système nerveux central : maladie vasculaire ou dégénérative (Parkinson), épilepsie...
Maladies endocriniennes ou métaboliques : hyper ou hypothyroïdie, hyper ou hypoparathyroïdie, hypercorticisme, hypoglycémie, phéochromocytome...
Maladies organiques : asthme, angine de poitrine...
Intoxications : corticoïdes, alcool...
Syndromes de sevrage : barbituriques, alcool...
Ménopause...
Enfin l'anxiété peut être un trait de personnalité simple (personne anxieuse) et donc soit une disposition permanente, soit un état transitoire survenant dans certaines circonstances.
L'anxiété généralisée
[?] Qu'est-ce que c'est ?
L'anxiété est un symptôme ressenti comme un sentiment pénible et vague d'attente d'un danger imprécis, toujours imminent. Cette souffrance s'accompagne très souvent de signes somatiques variés qui dominent parfois le tableau clinique : ce sont surtout des signes respiratoires, cardiaques, digestifs, urinaires, neurologiques. On dit que les patients somatisent leur angoisse, c'est-à-dire qu'ils l'expriment par leur corps.
Pour essayer de cerner au mieux les contours de l'anxiété généralisée (ou névrose d'angoisse) une définition très précise en a été donnée.
La névrose d'angoisse est un état anxieux chronique où l'angoisse est présente plus d'une journée sur deux, depuis au moins six mois. Elle est indépendante d'une situation phobogène (pouvant provoquer des phobies, des angoisses), d'une crainte obsédante comme dans la névrose obsessionnelle, et elle n'émaille pas l'évolution d'un trouble psychotique ou dépressif. Elle comporte au moins six symptômes parmi une liste de dix-huit :
Tremblements, tressautements ou impression de secousses ;
Tension, douleurs ou endolorissement musculaires ;
Fébrilité ;
Fatigabilité ;
Souffle coupé ou sensations d'étouffement ;
Palpitations, tachycardie ;
Transpiration ou mains froides et moites ;
Sécheresse de la bouche ;
Etourdissements ou lipothymies ;
Nausées, diarrhée ou gêne abdominale ;
Bouffées de chaleur ou frissons ;
Pollakiurie ;
Boule dans la gorge, difficultés de déglutition ;
Sensation d'être survolté ou à bout ;
Réaction de sursaut exagéré ;
Difficultés de concentration ou trous de mémoire ;
Difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu ;
Irritabilité.
?] Les signes de la maladie
L'anxiété généralisée se manifeste par un sentiment d'insécurité permanente avec ruminations sur le passé et craintes diverses concernant l'avenir. L'anxieux chronique a beaucoup de mal à prendre une décision ou de choisir, étant soumis au doute perpétuel. Il est hyperémotif, instable, et réagit vivement aux stimuli extérieurs. Phobies et dépression sont habituelles.
L'attente anxieuse est le symptôme le plus constant. Les soucis quotidiens sont démesurément grossis. L'anxieux appréhende le pire pour lui et ses proches. Très dépendant de son entourage, il supporte mal les séparations.
Dans l'intervalle des épisodes d'anxiété aiguë, la plupart des patients ne présentent aucun trouble. D'autres continuent à ressentir une asthénie, des céphalées ou d'autres manifestations d'anxiété.
Dans la névrose d'angoisse, l'anxiété est flottante et isolée, pure. Sur ce fond d'angoisse permanent peuvent survenir des crises aiguës paroxystiques sans cause déclenchante évidente.
Il existe souvent des facteurs prédisposants constitutionnels ou conséquences d'un environnement défavorable. Des états anxieux similaires sont parfois retrouvés chez les parents.
?] Evolution de la maladie
L'évolution se fait par des phases de rémission et d'exacerbation des symptômes. Certaines décompensations sont possibles : dépression, suicides, toxicomanies, alcoolisme... Le patient peut évoluer vers une organisation névrotique phobique, hystérique ou hypocondriaque.
[?] Traitement
Le traitement de fond repose sur la psychothérapie et la relaxation. Les tranquillisants ou anxiolytiques (benzodiazépines notamment) sont utilisés par périodes.
Le traitement de la crise d'angoisse aiguë repose sur l'attitude du médecin qui doit être calme et compréhensive, l'isolement, les anxiolytiques en injectable pour une action rapide et puissante.
Le trouble panique
[c=#ffff00][?] Qu'est-ce que c'est ?
Le trouble panique se caractérise par la survenue d'attaques d'angoisse ou crises d'angoisse aiguë. Par définition, pour parler de trouble panique, il faut que le patient fasse au moins quatre attaques de panique en quatre semaines (ou au moins une si elle est suivie de la peur persistante d'avoir une nouvelle attaque). Ces attaques de panique sont imprévisibles et non déclenchées par des situations particulières (trac) ou des facteurs organiques.
Enfin, une attaque de panique comporte par définition au moins quatre symptômes anxieux parmi une liste de treize :
Sensations de souffle coupé ou sensation d'étouffement ;
Etourdissements, sensations d'instabilité ou impression d'évanouisement ;
Palpitations, tachycardie ;
Tremblements ou secousses musculaires ;
Transpiration ;
Sensation d'étranglement ;
Nausée, gêne abdominale ;
Dépersonnalisation ou déréalisation ;
Sensations d'engourdissement ou de picotements (paresthésies) ;
Bouffées de chaleur ou frissons ;
Douleur ou gêne thoracique ;
Peur de mourir ;
Peur de devenir fou ou de commettre un acte non contrôlé.
[?] Les signes de la maladie
Le trouble panique (crise aiguë d'angoisse) est de début brutal. Le patient éprouve un sentiment de danger imminent, violent, imprécis (peur d'une mort imminente, de devenir fou, de ne plus contrôler ses pensées ou ses actes, d'une catastrophe prochaine...), sentiment d'impuissance, de détresse, de peur intense, sans objet.
Le patient est pâle, couvert de sueurs, agité ou prostré, crispé, tendu, couvert de sueurs, animé de tremblements. Il peut être figé par l'angoisse ou en proie à une agitation fébrile. La respiration est rapide, irrégulière. Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs diverses, palpitations, tremblements, impressions de vertiges, brouillard visuel, réflexes vifs sont fréquents. Le coeur est rapide et les pupilles peuvent être dilatées.
La crise dure de quelques minutes à quelques heures. Elle cède brusquement avec une forte envie d'uriner.
Le syndrome d'hyperventilation associe polypnée, respiration superficielle, paresthésies autour de la bouche, fourmillements et engourdissements des extrémités ; il est à rapprocher de la tétanie (spasmophilie).
Les équivalents somatiques sont très fréquents :
Cardiovasculaires : palpitations, lipothymies, pseudo-angor...
Respiratoires : dyspnée, toux...
Digestifs : spasmes, coliques...
Le trouble panique peut être simple ou associé à une agoraphobie et son intensité est graduée en légère, moyenne, sévère ou en rémission partielle ou totale.
[?] Ne pas confondre avec...
La crise aiguë d'angoisse peut simuler certains diagnostics viscéraux : embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, affection chirurgicale...
La fréquence et la sévérité des épisodes aigus varient beaucoup d'un sujet à l'autre. Ils cèdent en général spontanément.
[?] Traitement
Dans les formes légères d'anxiété, on prescrit des anxiolytiques comme des benzodiazépines à faibles doses.
Lorsque l'anxiété prend la forme de crises d'angoisse, physiquement et psychiquement douloureuses :
Une benzodiazépine à dose plus élevée ;
Les autres familles de tranquillisants.
Dans les attaques de panique, les tranquillisants sont parfois insuffisants et les antidépresseurs sont alors les seuls produits actifs. Ils sont également utilisés en prévention.
La psychothérapie est intéressante quand le patient recherche le dialogue. Elle est d'autant plus efficace que l'anxiété est liée à un problème psychologique, surtout si le patient est isolé, sans grande aide de l'entourage. La relaxation donne de bons résultats dans l'anxiété généralisée.
Dans les phobies spécifiques (agoraphobie, peur de la conduite, de l'avion, des magasins, des ascenseurs, etc.), les techniques comportementales donnent d'excellents résultats lorsque les patients adhèrent complètement au programme de désensibilisation et aux tâches quotidiennes à faire à domicile. L'adhésion au traitement est une condition indispensable au succès de ce type de prise en charge.
La psychanalyse est souvent décevante.
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Aphtes
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
Les aphtes sont des lésions ou ulcérations de la muqueuse buccale ou d'autres organes. La présence de plusieurs aphtes buccaux ou génitaux est appelée aphtose.
[?] Causes et facteurs de risque
Ils peuvent apparaître de façon isolée chez un sujet indemne de toute maladie. La survenue de ces aphtes pourrait être liée à des facteurs nutritionnels ou psychologiques (stress).
Ils peuvent également faire partie de la maladie de Behçet (affection touchant plusieurs organes, responsables d'aphtes buccaux, génitaux et de lésions oculaires) ou de maladies inflammatoires de l'intestin (colite ulcéreuse, maladie de Crohn). Les facteurs expliquant la survenue des aphtes au cours de ces maladies restent inconnus.
Des lésions ressemblant à des aphtes peuvent apparaître au cours de certaines infections virales (mononucléose infectieuse, papillomavirus, VIH, varicelle, zona), bactériennes ou de champignons ou de certains cancers (lymphome, leucémie).
La radiothérapie au niveau de la tête et du cou peut se compliquer de lésions aphteuses.
Certaines déficits vitaminiques peuvent être à l'origine de lésions similaires.
Enfin, ils peuvent s'observer à la suite de traumatismes locaux (dentiers).
[?] Les signes de la maladie
Dans la forme banale, les aphtes se présentent sous la forme d'ulcérations douloureuses solitaires ou groupées, de quelques millimètres de diamètre, entourées d'une zone rouge.
Ils peuvent siéger sur les lèvres, la langue, la muqueuse buccale (face interne des joues, gencives), le plancher buccal (en dessous de la bouche), le palais ou la gorge.
Dans la maladie de Behçet, les aphtes peuvent siéger isolément ou en grappe au niveau de la bouche, des yeux (atteinte inflammatoire), du tube digestif (atteinte inflammatoire de l'intestin), du système nerveux central ou des organes génitaux (lésions ulcéreuses) :
Au niveau de la bouche, ils sont le plus souvent douloureux, superficiels ou profonds avec au centre un fond jaunâtre. Ils persistent généralement moins de 2 semaines et disparaissent sans laisser de cicatrice ;
Au niveau des organes génitaux, l'aspect et l'évolution sont identiques. Les ulcères vaginaux sont le plus souvent indolores. Les organes génitaux externes (grandes et petites lèvres chez la femme, pénis chez l'homme) peuvent être le siège d'ulcères douloureux.
Au cours des maladies inflammatoires de l'intestin, les aphtes ressemblent à des "chancres" . Chez moins de 10 % des patients, ils sont présents lors d'une poussée de la maladie puis disparaissent.
[?] La consultation
Le diagnostic est le plus souvent évident cliniquement mais n'empêche pas la pratique d'un examen complet de la cavité buccale.
[?] Examens et analyses complémentaires
Ils sont inutiles en cas d'aphtes banals mais peuvent être utiles au diagnostic de la maladie responsable de ces ulcérations (maladie de Behçet...).
[?] Evolution de la maladie
Les lésions cicatrisent en une ou deux semaines mais sont susceptibles de récidiver.
Dans le cadre de la maladie de Behçet, les aphtes peuvent persister plusieurs semaines et guérir sans cicatrice.
Lorsque les aphtes sont secondaires à une autre maladie, leur évolution dépend de l'évolution de la maladie sous-jacente (cancer, infection...).
[?] Traitement
Dans les aphtoses simples il convient :
D'avoir une hygiène buccale satisfaisante (brossage régulier des dents, rinçage de la bouche avec des solutions anti-bactériennes) ;
D'éviter certains aliments (noix, pommes, gruyère...) connus pour favoriser la survenue d'aphtes ;
D'utiliser un antiseptique et/ou un anesthésique local.
En cas d'aphtoses sévères et récidivantes :
Colchicine par voie orale ;
Corticoïdes locaux ou oraux ;
La thalidomide ; médicament tristement connu pour ses effets tératogènes, est exceptionnellement utilisé en cas d'aphtose géante.
Lorsqu'une cause (irritation chronique par un dentier, infection) est retrouvée, le traitement est celui de la cause.
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Apnées du sommeil
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
Il s'agit de l'arrêt intermittent de la respiration pendant le sommeil. Chez la plupart des sujets atteints, les apnées peuvent durer 3 minutes (en moyenne entre 20 et 30 secondes) et se répéter plusieurs fois au cours d'une heure de sommeil.
Les apnées du sommeil sont classées en 3 types :
Apnées centrales : la commande nerveuse des muscles respiratoires ne fonctionne plus, de façon transitoire ;
Apnées obstructives : la commande nerveuse des muscles respiratoires fonctionne normalement mais la ventilation ne se fait plus de façon correcte et efficace en raison d'une obstruction des voies aériennes ;
Apnées mixtes : il s'agit d'une apnée centrale suivie d'une apnée obstructive.
[?] Causes et facteurs de risque
En cas d' apnées obstructives, l'obstruction des voies respiratoires est liée :
Au sommeil lui-même qui réduit l'activité des muscles des voies respiratoires. L'alcool diminue également l'activité de ces muscles ;
A des anomalies anatomiques (réduction de la taille du conduit aérien) ;
A un excès de poids qui réduit la taille des voies respiratoires
Les apnées centrales sont liées à des anomalies de l'appareil respiratoire (commande nerveuse des muscles respiratoires) : atteinte des centres nerveux (moelle épinière, tronc cérébral) suite à un traumatisme, une infection (poliomyélite) ou une maladie neurologique.
[?] Les signes de la maladie
Les AO surviennent typiquement chez un homme âgé de 30 à 60 ans. Elles conduisent à une asphyxie progressive jusqu'à ce que le patient se réveille. Puis le patient se rendort, ces épisodes pouvant se répéter des dizaines de fois par nuit.
La mauvaise qualité du sommeil qui en découle est à l'origine d'une hyper somnolence pendant la journée avec risque d'accidents de voiture ou de travail, de détérioration intellectuelle, perte de mémoire.
De récents travaux suggèrent que les apnées obstructives sont à l'origine d'hypertension artérielle.
La réduction du calibre des voies respiratoires supérieures aboutit au ronflement (mais la majorité des ronfleurs n'ont pas d' apnées obstructives).
Le syndrome de Pickwick se définit par l'apparition chez un sujet obèse d'apnées obstructives du sommeil, d'une somnolence la journée, d'une augmentation de la concentration de gaz carbonique dans le sang avec baisse de la concentration en oxygène. Des complications cardio-pulmonaires peuvent être associées : hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance cardiaque droite
En cas d' apnées centrales :
Les sujets présentent le plus souvent des signes d'insuffisance respiratoire, une hypertension artérielle pulmonaire et une insuffisance cardiaque droite. Ils se plaignent d'un sommeil de mauvaise qualité responsable d'une somnolence la journée, fatigue et maux de tête.
[?] La consultation
L'examen clinique peut permettre la mise en évidence de causes curables à la maladie.
[?] Examens et analyses complémentaires
En cas d' apnées obstructives, l'examen principal est la polysomnographie, étude détaillée d'une nuit de sommeil comprenant un enregistrement de l'activité électrique du cerveau, des muscles respiratoires, de la concentration en oxygène dans le sang (qui diminue lors des épisodes d' apnées obstructives) et du rythme du coeur. Un arrêt de la respiration survenant de façon épisodique permet de poser le diagnostic.
En cas d' apnées centrales, la polysomnographie est également l'examen de référence. Il affirme le diagnostic en mettant en évidence la présence d'apnées récurrentes non accompagnées d'un effort respiratoire.
[?] Evolution de la maladie
Elle dépend de la cause sous jacente et de la sévérité de la maladie. Certaines apnées centrales sont de traitement difficile.
[?] Ne pas confondre avec...
En cas d' apnée obstructive, il convient d'éliminer les autres causes de somnolence pendant la journée : narcolepsie, sommeil non réparateur, décalage horaire.
[?] Traitement
En cas d' apnées obstructives :
Si le patient souffre d'apnée obstructive légère, des règles hygiéno-diététiques suffisent : amaigrissement, suppression de l'alcool et du tabac ;
Si le patient présente une apnée obstructive plus sévère, un traitement médical est instauré avec des médicaments utilisés au départ comme antidépresseurs*. En cas de persistance, une intervention chirurgicale (au niveau des voies respiratoires supérieures) et la ventilation en pression positive continue (délivrée par un masque nasal) sont proposées.
En cas d' apnées centrales :
En dehors du traitement de la cause (s'il est possible), un traitement par administration d'oxygène en continu peut s'avérer nécessaire.
*protriptyline
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L'appendicite de l'adulte
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
C'est l'inflammation aiguë de l'appendice, qui est un diverticule naturel qui prolonge le cæcum (entre l'intestin grêle et le colon droit).
Son diagnostic impose une sanction chirurgicale rapide car il n'y a pas de parallélisme entre les signes cliniques et l'importance des lésions anatomiques.
Le pic de fréquence se situe entre 15 et 30 ans bien que l'appendicite puisse se voir à tout âge.
[?] Les signes de la maladie
D'habitude, le début est brutal avec une douleur vive située dans la fosse iliaque droite (FID) qui est la zone en bas et a droite de l'ombilic. Les douleurs sont vives, paroxystiques, irradiant vers les lombes et la racine de la cuisse droite. Les vomissements sont discrets, alimentaires ou bilieux, et peuvent être remplacés par des nausées. Une constipation est parfois associée.
La fièvre est souvent modérée autour de 38°5. Le pouls est accéléré en rapport avec cette hyperthermie. La langue est recouverte d'un enduit blanchâtre. Le faciès n'est pas fatigué.
A l'examen, l'abdomen n'est pas ballonné et respire normalement. La palpation douce et prudente met en évidence une douleur provoquée constante, vive au niveau du point de Mac Burney (milieu d'une ligne imaginaire partant du nombril et allant à l'épine iliaque antérosupérieure). Cette douleur provoquée s'accompagne d'une défense provoquée souvent discrète et d'une hyperesthésie cutanée. La douleur devient plus vive si l'on fait lever au malade sa jambe droite tendue.
Les touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal chez la femme) révèlent une douleur au sommet droit du cul-de-sac de Douglas.
Autres formes d'appendicite
Les signes cliniques sont malheureusement loin d'être toujours aussi faciles à reconnaître. Plusieurs cas atypiques rendent le diagnostic beaucoup plus difficile :
L'appendicite du jeune enfant et du vieillard ;
L'appendicite de la femme enceinte ;
L'appendicite décapitée par un traitement antibiotique prescrit à l'aveugle ;
L'appendicite de siège ectopique (différent) : pelvien, sous-hépatique, rétro-cæcal, mésocoeliaque...
La péritonite
C'est l'inflammation ou l'infection du péritoine, suite à la rupture de la paroi de l'appendice. La péritonite d'emblée est parfois la forme révélatrice d'une appendicite perforée. Elle peut également être la complication d'une appendicite non traitée.
La péritonite purulente a un début très brutal marqué par des douleurs violentes de la fosse iliaque droite (FID) qui se généralisent rapidement à tout l'abdomen. Les vomissements sont constants. L'arrêt des matières et des gaz n'est pas net. La fièvre est à 40°C. Le pouls est rapide en rapport avec la fièvre. La langue est chargée, le faciès est angoissé.
Les symptômes sont marqués : l'abdomen est immobile et ne respire pas. La palpation met en évidence une contracture rigide, tonique, invincible, douloureuse des muscles abdominaux prédominant dans la FID. L'hyperesthésie cutanée est nette : le patient refuse que le médecin lui palpe le ventre. Le toucher rectal est très douloureux.
Devant cette péritonite, le médecin doit éliminer la perforation d'ulcère gastroduodénal : la matité préhépatique est conservée (à la différence de la péritonite par perforation d'ulcère) et la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) montre l'absence de pneumopéritoine.
Le traitement chirurgical est urgent. A l'intervention, le chirurgien trouve du pus dans le péritoine, des fausses membranes et une perforation appendiculaire. Le prélèvement permet d'identifier le germe et de pratiquer un antibiogramme.
[?] Examens et analyses complémentaires
Le diagnostic d'appendicite aiguë est d'abord clinique mais des examens complémentaires peuvent être utiles. La numération formule sanguine montre une hyperleucocytose à polynucléaires. La vitesse de sédimentation est accélérée.
Les examens radiologiques sont généralement inutiles. L'échographie donne souvent des images typiques. La radiographie de l'abdomen sans préparation est normale une fois sur deux. Dans 10 % des cas, elle montre un stercolithe (calcification opaque). Elle sert surtout à éliminer un autre diagnostic chirurgical.
[?] Ne pas confondre avec...
Il faut distinguer l'appendicite aiguë de pathologies dont le tableau clinique peut être voisin :
Pneumonie de la base droite (radio des poumons) ;
Colique néphrétique ;
Pyélonéphrite (infection du rein), qui est recherchée par l'échographie ;
Hépatite virale (dosage des transaminases)...
L'adénolymphite mésentérique n'est découverte que pendant l'intervention. Bien souvent, le chirurgien doit prendre la décision d'opérer parce qu'à l'angine ou à la rhino-pharyngite font suite des signes abdominaux. L'intervention découvre un appendice sain, des adénopathies (ganglions) mésentériques, un épaississement de la paroi du cæcum et de l'iléon terminal.
Parmi les affections génitales, la grossesse extra-utérine et la torsion d'un kyste de l'ovaire sont des découvertes opératoires.
Une salpingite peut faire hésiter avec une appendicite pelvienne. L'échographie est utile. La coelioscopie est parfois pratiquée.
Parmi les affections chirurgicales, l'infection d'un diverticule de Meckel, une maladie de Crohn, une cholécystite aiguë, un ulcère perforé ou une pancréatite aiguë justifieront une voie d'abord appropriée.
[?] Traitement
Appendicectomie classique
Elle se fait sous anesthésie générale avec intubation. L'incision habituelle se fait sur le flanc droit et n'est que de quelques centimètres. Toute difficulté rencontrée par le chirurgien conduit à agrandir l'incision.
L'intervention consiste à retirer l'appendice malade. Le temps moyen est de 30 minutes.
En postopératoire, la perfusion est enlevée après la 6° heure. Les douleurs cèdent sous calmants. L'état nauséeux avec parfois des vomissements gênent l'opéré pendant un ou deux jours. Dès le lendemain, le patient se lève. L'alimentation légère est reprise précocement. Les antibiotiques et anticoagulants ne sont pas utilisés à titre systématique.
L'émission des gaz marque le début de la guérison vers la 48° heure, la sortie est possible après quelques jours. L'ablation des fils se fait au 7° jour. L'arrêt de travail est de 2 à 3 semaines.
La décision d'opérer est prise au moindre doute en France. Les risques de l'appendicectomie inutile sont minimes. Le risque vital est 40 fois inférieur à celui d'un retard thérapeutique engendrant une perforation et une péritonite.
Appendicectomie sous coelioscopie
L'appendicectomie peut également être pratiquée par voie coelioscopique. La coelioscopie apporte souvent la clé du diagnostic dans ces douleurs de la fosse iliaque droite et permet en même temps le traitement.
L'intervention se pratique sous anesthésie générale. L'abdomen est distendu par insufflation gazeuse puis le coelioscope est introduit par voie ombilicale dans la cavité péritonéale. C'est un tube composé de fibres optiques, qui va permettre à une caméra vidéo de capter les images de l'intérieur de l'abdomen. Les outils sont mis en place par de minuscules points de ponction. L'appendice est ensuite cherché, libéré, observé et la voie d'extraction est ensuite choisie si besoin.
Les suites opératoires sont très simples : reprise des gaz et du transit en 24 heures, absence de douleurs cicatricielles et de cicatrices, sortie de l'opéré au 3° jour, reprise de l'activité 2 à 4 jours plus tard.
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L'appendicite du nourrisson
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
L'appendicite du nourrisson est une affection dont le diagnostic, difficile, est souvent tardif. Son mauvais pronostic est lié à ce retard diagnostique.
?] Les signes de la maladie
Les signes de début sont souvent discrets :
Une fièvre isolée;
Ou une gastro-entérite débutante.
Les douleurs abdominales peuvent se traduire par une agitation, un geignement permanent, des vomissements, un refus des biberons. Un météorisme (ballonnement) abdominal est évocateur.
Une position antalgique spontanée, la rétraction de la cuisse en abduction, l'absence de relâchement de la fosse iliaque droite à la palpation sont des signes de valeur car il ne faut pas attendre la défense ou la contracture bien tardives chez le nourrisson.
[?] Examens et analyses complémentaires
La radiographie de l'abdomen sans préparation peut montrer un coprolithe dans la fosse iliaque droite ou une "anse sentinelle" au niveau du carrefour iléo-cæcal.
L'échographie montre des images typiques.
Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire
[?] Traitement
L'intervention chirurgicale s'impose au moindre doute car il est préférable d'opérer avant le stade de péritonite diffuse où le pronostic est plus réservé.
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Les artériopathies
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
L'artériopathie est une maladie des artères, quelle que soit sa cause.
L'artérite est une lésion inflammatoire d'une artère, mais par extension on appelle artérite toute lésion d'une artère.
[?] Causes et facteurs de risque
L'artériopathie peut avoir différentes causes :
Les artériopathies dégénératives sont liées à l'athérosclérose.
L'artériopathie des membres inférieurs provoque de manière en général progressive l'occlusion des artères irriguant les membres inférieurs.
Les ischémies aiguës artérielles sont dues en général à une thrombose (caillot sanguin).
L'anévrisme artériel.
D'autres formes :
maladies inflammatoires (maladie de Horton, de Takayasu, de Buerger), traumatismes, compressions, maladies infectieuses (rickettsioses, typhus), etc.
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Les artérites inflammatoires
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La maladie de Horton
L'artérite de l'artère temporale touche des sujets de plus de 65 ans. Les symptômes sont des céphalées, l'inflammation de l'artère visible sur la tempe et des troubles oculaires.
La maladie de Buerger (thrombo-angéite ou artérite juvénile)
Cette maladie rare se traduit par des signes d'inflammation et de thrombose vasculaires frappant tour à tour ou simultanément artères et veines des membres inférieurs ou supérieurs.
Elle touche des sujets jeunes (avant 40 ans) toujours gros fumeurs.
Il existerait un lien avec les antigènes HLA A9 et B5.
Les symptômes sont ceux de l'ischémie chronique comme dans l'artériopathie des membres inférieurs, mais qui ici peuvent toucher aussi les membres supérieurs.
La maladie évolue par poussées qui aggravent peu à peu l'état artériel.
Une polynévrite ischémique est possible.
Les amputations peuvent être évitées si le patient arrête de fumer.
L'artériographie permet le diagnostic.
Le traitement repose sur :
L'arrêt absolu du tabac ; La sympathectomie ; L'amputation est rarement nécessaire.
La maladie de Takayasu (Martorell-Fabré)
Ce syndrome inflammatoire rare, de cause inconnue touche les femmes et atteint les troncs artériels qui partent de la crosse de l'aorte pour aller irriguer l'encéphale (déficit circulatoire cérébral et oculaire) et les membres supérieurs. Les pouls radiaux ne sont pas perçus (maladie des femmes sans pouls).
L'échographie Doppler, la tomodensitométrie, l'aortographie permettent d'effectuer le bilan des lésions.
Le traitement repose sur les corticoïdes et éventuellement la désobstruction artérielle chirurgicale.
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L'arthrose
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
L'arthrose est une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage.
C'est la maladie articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt dans la vie.
[?] Mécanismes
Le cartilage articulaire n'est pas un tissu inerte : il est le siège d'une intense activité où la production de chrondrocytes (cellules du cartilage) s'oppose, au début du moins, à la destruction de ces mêmes cellules. Lorsque les phénomènes de destruction l'emportent sur la régénérescence cartilagineuse, l'épaisseur du cartilage diminue et l'articulation s'altère définitivement.
Cette intense activité de production de nouvelles cellules se manifeste, à la marge de l'articulation, par la production nouvelle d'excroissances osseuses : les ostéophytes.
Au cours de la destruction cartilagineuse, de petits morceaux de cartilage peuvent se détacher et "flotter" dans la poche articulaire : ils y déclenchent alors des poussées inflammatoires mécaniques qui se traduisent par une hypersécrétion de liquide et par un gonflement de l'articulation.
L'arthrose se caractérise par trois lésions anatomiques :
L'atteinte du cartilage articulaire qui se fissure et se creuse d'ulcérations (trous dans le cartilage) pouvant laisser l'os à nu ;
L'atteinte de l'os lui-même qui se décalcifie par endroits (ostéoporose) et se condense en d'autres, notamment dans la partie près de l'articulation au niveau des zones de pression : c'est l'ostéosclérose sous-chondrale ;
La formation sur les bords de l'articulation de petites excroissances osseuses : les ostéophytes (parfois dénommés "becs de perroquet" en raison de leur forme radiologique).
Ces lésions peuvent s'accompagner d'une synovite, qui correspond à l'inflammation de l'enveloppe de l'articulation.
[?] Causes et facteurs de risque
Dans l'arthrose, la destruction du cartilage correspond à une fissuration de la surface vers la profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration est liée à des phénomènes mécaniques, mais elle est également favorisée par des altérations biochimiques de la structure du cartilage.
Schématiquement, on peut considérer que l'arthrose est le résultat :
De contraintes physiques anormales sur un cartilage normal ;
De contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ;
De la conjonction des deux situations précédentes.
Les principaux facteurs de risques suspectés sont :
Généraux : âge, poids, ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de Forestier...) ;
Génétiques : la notion d'arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du genou, de la hanche et de la main ;
Locaux :
Traumatismes importants ou faibles à répétition (travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque...) ;
Anomalie de position de l'articulation (scoliose, malformation de la hanche, ...) ;
Autres maladies osseuses ou articulaires localisées (séquelles d'arthrite, séquelles de fractures, maladie de Paget...).
A l'origine de l'arthrose interviennent de nombreux facteurs souvent encore mal connus. Cependant, le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe des familles d'arthrosiques et la maladie atteint plus fréquemment les femmes que les hommes. Par exemple, si certaines professions (travaux de force) sont plus exposées à l'arthrose que d'autres, tous les membres de cette profession ne feront pas d'arthrose (en partie en fonction de leur prédisposition génétique).
Le dépistage des anomalies articulaires congénitales, suivi d'une correction dans l'enfance, est d'une importance capitale pour éviter l'apparition d'une arthrose douloureuse à l'âge adulte.
L'obésité (ou le simple surpoids) est sans aucun doute un facteur favorisant l'apparition de l'arthrose au niveau des hanches et des genoux. Pourtant, des éléments contradictoires, non encore expliqués, existent :
Les sujets porteurs d'une arthrose des genoux font beaucoup plus souvent que les autres une arthrose des mains ;
L'articulation de la cheville, pourtant elle aussi soumise à rude épreuve, n'est pratiquement jamais altérée chez les patients obèses.
[?] Les signes de la maladie
Les signes de la maladie arthrosique varient selon l'articulation concernée. Cependant, dans tous les cas, le motif principal de consultation est la douleur associée à une gêne fonctionnelle.
La douleur est, en principe, dite de type "mécanique" car elle présente les caractéristiques suivantes :
Elle est déclenchée et aggravée par le mouvement ;
Elle cesse ou s'atténue plus ou moins complètement lorsque l'articulation est au repos ;
Elle est moins importante le matin, puis elle augmente dans la journée et elle est maximale le soir ;
Elle gêne traditionnellement l'endormissement, mais peut également entraîner des réveils nocturnes (environ 50 % des patients arthrosiques sont réveillés la nuit par leur douleur) ;
Elle réapparaît chaque fois que l'articulation concernée est soumise à un effort : la marche pour l'arthrose de hanche, monter un escalier pour le genou, lever le bras pour l'épaule...
La gêne fonctionnelle correspond à une limitation de la mobilité de l'articulation touchée par l'arthrose. Elle est variable selon l'activité du patient. Ainsi, un joueur de golf sera beaucoup plus gêné par une arthrose du genou qu'un sujet ne pratiquant pas de sport. De même qu'un pianiste sera très handicapé par une arthrose des doigts, même légère.
Les articulations arthrosiques ne sont, en principe, ni rouges, ni chaudes. Elles peuvent être gonflées lorsque s'installe un épanchement liquidien (épanchement de synovie), ce qui est particulièrement fréquent au niveau des genoux.
A la longue, les excroissances osseuses ostéophytes provoquent des déformations des articulations, surtout visibles au niveau des mains et des genoux.
L'état général du patient est toujours bon. Il n'y a ni fièvre ni amaigrissement.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
[?] La consultation
L'interrogatoire
C'est le temps principal de l'examen du malade. Lui seul est capable de définir les caractéristiques de la douleur ressentie et son "classement" en tant que douleur arthrosique mécanique ou non.
L'examen clinique
Il consiste en l'examen des articulations douloureuses. Il recherche :
L'existence d'une douleur provoquée à la palpation ;
Les déformations articulaires ;
L'amplitude des mouvements restant possibles ;
La présence d'un épanchement liquidien (genoux)
Les questionnaires d'auto-évaluation
Deux types de questionnaires types sont parfois utilisés pour apprécier l'importance de la douleur et du handicap :
Les EVA : L'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer l'importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée tous les 3 ou 6 mois, l'analyse de ces EVA permet de chiffrer l'amélioration obtenue par le traitement ou, au contraire, de constater l'aggravation de la symptomatologie ;
Les indices fonctionnels : il s'agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne l'indice de Lequesne, il peut faciliter la prise de décision chirurgicale, mais évaluer également l'efficacité ou l'échec du traitement proposé.
[?] Examens et analyses complémentaires
Les prises de sang
L'arthrose ne perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation (CRP) sont normales. A la différence des arthrites, il n'y a pas de syndrome inflammatoire.
Il n'existe aucun marqueur biologique de l'arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et radiologique.
La radiologie
La radiographie standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie arthrosique.
Quatre signes radiologiques sont caractéristiques :
Le pincement de l'articulation par destruction du cartilage (diminution de l'épaisseur du cartilage) ;
Une condensation osseuse sous le cartilage ;
La présence d'excroissances osseuses ou ostéophytes ;
La présence de géodes (trous à l'emporte-pièce) dans l'os autour de l'articulation.
Il n'y a pas de parallélisme entre l'importance des signes radiographiques et les symptômes ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester asymptomatique. Inversement, une arthrose très douloureuse peut ne présenter que de modestes altérations radiologiques.
La ponction articulaire
Elle n'est pratiquée que s'il existe un épanchement liquidien important, notamment au genou.
La formule du liquide recueilli est de type "mécanique" (protéines < 30 g/L, globules blancs < 1 000 /mm3, polynucléaires < 50 %).
Scintigraphie osseuse, Imagerie par Résonnance Magnétique, Arthroscanner
Tous ces examens sont inutiles pour poser le diagnostic d'arthrose.
Ils ne sont utiles que pour des affections articulaires ou osseuses difficiles à voir sur la radiographie. Par exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés radiographiques quasi-normaux peut parfois justifier la pratique d'un ou plusieurs de ces examens.
[?] Evolution de la maladie
Certaines arthroses sont très rapidement évolutives, alors que d'autres ne se développent que très lentement. L'évolutivité d'une arthrose se juge uniquement sur la vitesse de diminution de l'interligne articulaire à la radiographie. Aucune analyse biologique ne permet de juger de l'évolution d'une arthrose.
L'évolution de la maladie arthrosique se fait vers l'aggravation progressive et le blocage articulaire. L'apparition de la limitation des mouvements (ankylose) et des déformations constitue l'élément majeur de la surveillance.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
[?] Ne pas confondre avec...
Les diagnostics différentiels de l'arthrose sont toutes les autres affections articulaires chroniques : polyarthrite chronique évolutive, rhumatisme psoriasique, ostéonécrose, tuberculose osseuse, etc.
Mais il faut également éliminer un certain nombre d'affections en dehors de l'articulation : tendinites, algodystrophies, etc. En général l'aspect radiologique de l'articulation et la biologie font la différence.
[?] Traitement
Les mesures hygiénodiététiques
La mise au repos de l'articulation douloureuse est indispensable pendant les périodes douloureuses.
L'appareillage (orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour éviter la douleur. On l'utilise notamment pour la mise au repos de l'articulation dans la rhizarthrose (arthrose du pouce)
Il ne faut cependant pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite d'autant plus difficile de remobiliser l'articulation en cause.
En dehors des périodes très douloureuses, un exercice modéré est recommandé : pour les arthroses de la hanche, on conseille la bicyclette plutôt que la marche car cette activité sportive entretient la musculature en usant moins le cartilage de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.
La perte de poids augmente considérablement le confort des patients. Il est démontré que l'amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l'évolution de la maladie.
Les médicaments
Les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l'arthrose sont :
Les antalgiques simples : paracétamol
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : aspirine, diclofénac, etc.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) : surtout utilisés en infiltrations intra-articulaires.
Les AINS et les corticoïdes ont démontré qu'ils ralentissaient l'évolution de l'arthrose vers l'ankylose.
Un certain nombre de molécules sont proposées en tant que chondroprotecteurs (protecteurs du cartilage) encore appelés antiarthrosiques. Elles n'ont pas démontré qu'elles faisaient "repousser" le cartilage détruit, mais elles ralentiraient l'évolution de la maladie.
Par son action sur la superoxyde dismutase (une enzyme qui inactive les radicaux libres), le cuivre a démontré une efficacité sur l'arthrose notamment sur la douleur.
Récemment, est apparue une nouvelle sous-classe d'AINS indiqués dans le traitement de l'arthrose : les coxibs. Par leur mécanisme d'action plus sélectif, ces médicaments seraient mieux tolérés que les AINS traditionnels, notamment au niveau gastrique.
La kinésithérapie
Elle est souvent indispensable car elle permet de repousser très loin la survenue de l'ankylose articulaire. Il est également indispensable, pour soulager l'articulation arthrosique, de renforcer les muscles avoisinants.
Divers autres thérapeutiques
Les thérapeutiques physiques sont très utilisées : physiothérapie, massages, cures hydrominérales, acupuncture, électrothérapie... Efficaces sur la douleur, elles n'ont pas démontré leur efficacité sur l'évolution de la maladie.
La chaleur sous toutes ses formes (enveloppements chauds, bains chauds...) soulage les douleurs.
Les cures thermales sont utiles : la vie bien réglée et hygiénique que mène le curiste met ses articulations au repos, tandis que les massages et les séances de kinésithérapie tonifient sa musculature. Certaines stations thermales proposent des eaux sulfureuses, chaudes et légèrement radioactives, d'autres des eaux contenant du chlorure de sodium, d'autres enfin des boues. Les eaux sont utilisées en douche-jet, en douche-massage, en douches sous-marines, en bains très chauds, en piscine permettant la rééducation. La piscine est particulièrement favorable à la rééducation active car l'articulation est soulagée du poids du corps.
La chirurgie
La chirurgie préventive permet de rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie de l'articulation : luxation congénitale de hanche, genu varum, scoliose...
La chirurgie conservatrice (ostéotomie, sections musculaires...) est parfois utile au niveau de la hanche et du genou.
Dans les cas évolués les plus invalidants, une résection articulaire, une arthrodèse (blocage définitif de l'articulation), une prothèse totale (hanche, genou, doigt) peuvent être proposées au malade.
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Asthénie de l'enfant
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[?] Causes et facteurs de risque
La fatigue scolaire , un état dépressif secondaire à des difficultés familiales ou scolaires, sont les principales causes de l'asthénie (fatigue) chez l'enfant mais il est nécessaire d'effectuer un examen clinique complet et souvent un petit bilan afin de dépister une éventuelle cause organique :
Un diabète insulinodépendant ;
Une mononucléose infectieuse ;
Une hépatite virale ;
Une insuffisance rénale ;
Une insuffisance respiratoire chronique sévère ;
Une infection chronique (tuberculose etc.) ;
Une anémie ;
Une parasitose ;
Une diarrhée chronique ;
Une hémopathie ou un cancer...
[?] Les signes de la maladie
La fatigue scolaire disparaît lors des vacances ou à l'occasion d'un changement d'instituteur. Elle s'associe à des troubles somatiques très divers :
Amaigrissement ;
Pâleur ;
Perte d'appétit ;
Insomnie ou somnolence ;
Infections ORL fréquentes ;
Troubles de l'attention, de la mémoire, du caractère et de l'émotivité ;
Tics, grimaces, bégaiement etc.
Lorsqu'on parle de "fatigue" chez l'écolier, il faut garder à l'esprit la différence entre la fatigue "normale", récupérable qui est le prix de tout effort intellectuel, et la fatigue pathologique.
Cette fatigue pathologique peut connaître plusieurs causes :
Le manque de sommeil ;
Un emploi du temps aberrant car surchargé ;
Des conditions de vie difficiles ;
Une immaturité de l'enfant ;
Un phénomène d'ennui (fatigue par désintérêt) ;
Une anxiété (crainte des punitions ou des mauvais résultats) ;
Une attitude inadaptée des parents (parents obsédés par les résultats scolaires ou au contraire s'en désintéressant totalement) ;
Une inadaptation scolaire méconnue à la suite de défaillances dans les mécanismes d'apprentissage etc.
La dépression est relativement fréquente chez l'enfant. Elle n'est pas toujours facile à reconnaître. L'enfant paraît triste, en retrait, se désintéressant de tout. Il s'ennuie, paraît indifférent à l'entourage. Il se dit fatigué, parle moins, joue peu, s'isole, refuse de participer aux activités de groupe. Les thèmes d'auto-dépréciation sont constants : l'enfant dit qu'il n'est bon à rien, qu'il n'y arrivera jamais et qu'il n'a plus envie ni de travailler ni de jouer. Il a le sentiment d'être rejeté ou mal aimé. Les troubles du sommeil sont nets avec des réveils nocturnes et des cauchemars. Les manifestations somatiques sont fréquentes : maux de tête, douleurs abdominales, anorexie ou boulimie. L'inhibition intellectuelle est évidente et à l'origine de difficultés scolaires : troubles de l'attention, de la concentration, de la mémoire. L'imagination est pauvre. Ces troubles sont parfois interprétés à tort comme de la timidité ou de la paresse. D'autres enfants mettent en place des mécanismes de défense avec agitation, instabilité psychomotrice, irritabilité, agressivité.
Les gestes suicidaires restent rares chez l'enfant. Ils surviennent cependant lors d'états dépressifs sévères et parfois après une frustration banale en apparence : dispute avec un enseignant ou un parent, mauvais résultats scolaires etc. Ces tentatives de suicide sont un signe d'alarme, un cri d'appel de l'enfant désespéré qui croit ne plus être aimé. Ces gestes suicidaires prennent de temps en temps l'allure d'un jeu avec la mort, c'est un goût exagéré du risque, une propension aux accidents.
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L'asthme de l'adulte
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
L'asthme est une maladie pulmonaire définie par une gêne bronchique à l'expiration. Cette gêne est réversible, spontanément ou sous traitement.
Trois mécanismes principaux l'expliquent :
Inflammation des bronches ;
Hyper-réactivité bronchique ;
Diminution de calibre (diamètre) de ces dernières = bronchoconstriction.
Le sujet asthmatique est le plus souvent un sujet ayant un terrain allergique. Celui-ci présente une réaction immunitaire excessive (afflux très important d'Immunoglobulines E) vis à vis d'un agent extérieur : l'agent responsable est appelé allergène.
L'inhalation de l'allergène provoque une diminution du diamètre des bronches (hyperréactivité bronchique) et une libération de médiateurs chimiques.
Certains de ces médiateurs, en association avec d'autres cellules de l'inflammation (les polynucléaires éosinophiles) agissent à plus long terme et engendrent des altérations de la muqueuse bronchique. Un état inflammatoire chronique des bronches est créé et sera la cible privilégiée du traitement de fond de la maladie asthmatique.
L'importance des altérations et de l'état inflammatoire bronchique est corrélé à la gravité de l'asthme.
[?] Causes et facteurs de risque
Il est fondamental pour l'avenir de l'asthmatique de déterminer la cause de son asthme.
Lorsque l'allergène est identifié, on parle d'asthme allergique, atopique ou encore d'hyperréactivité bronchique spécifique. La substance allergisante peut se présenter sous forme inhalée (dans l'air) ou sous forme ingérée (aliments ou médicaments).
Dans l'air, les plus fréquemment en cause sont les poussières de maison, les pollens, les moisissures, ou encore des éléments présents dans l'environnement professionnel du malade : farine du boulanger par exemple.
Dans certains cas, l'élément responsable de l'asthme ne peut être mis en évidence. On parle d'hyperréactivité bronchique non spécifique.
Dans les deux cas, il convient de rechercher des facteurs aggravants de la maladie asthmatique tels le tabagisme (actif ou passif), un effort physique, un stress, ect...
Sont également recherchés : un reflux gastro-oesophagien ou une vascularite.
La notion d'un terrain familial ou personnel allergique peut se retrouver lors du diagnostic d'asthme.
[?] Les signes de la maladie
La fréquence et le degré des symptômes varient largement d'un patient à l'autre et d'un moment à l'autre chez le même sujet.
On distingue la crise d'asthme paroxystique, l'asthme à dyspnée continue et l'asthme aigu grave.
La crise d'asthme paroxystique :
On lui connaît trois phases :
La première est constituée de signes annonciateurs de la crise (parfois absents) : une toux, le contact avec l'allergène ;
La deuxième est la crise proprement dite avec gêne respiratoire aiguë. Elle se produit souvent la nuit, le malade a une respiration sifflante, surtout à l'expiration, qui peut être entendue par son entourage ; il préfère être assis au bord du lit. Il ressent une oppression thoracique, son essoufflement s'accompagne d'une distension de son thorax ;
Dans un troisième temps, ces signes régressent, d'autant plus rapidement que le traitement a été précoce. Le patient tousse et expectore (crachats).
L'asthme à dyspnée continue touche en général des gens plus âgés et se caractérise par une persistance des symptômes respiratoires même entre les crises.
L'asthme aigu grave peut survenir d'emblée ou sur un terrain d'asthme instable. L'asthme instable se reconnaît par une augmentation de la fréquence des crises (plusieurs crises aiguës simples dans une même journée : attaque d'asthme), par une dégradation du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow) ou par une plus grande consommation de médicaments traitant les crises.
Lors d'un asthme aigu grave, le patient ne peut pas prononcer des phrases entières sans faire de pauses pour respirer. Sa respiration est inefficace, il se fatigue, s'agite, est anxieux, devient cyanosé. Il peut devenir confus dans ses propos ceci témoignant d'une défaillance respiratoire progressive.
[?] La consultation
Lors d'une crise d'asthme paroxystique, l'examen clinique met en évidence un thorax distendu, bloqué en inspiration forcée, une respiration sifflante. L'auscultation pulmonaire révèle des sifflements expiratoires.
L'asthme aigu grave décrit une cyanose, une diminution des sifflements voire un silence auscultatoire. Les fréquences respiratoire et cardiaque sont augmentées. Il apparaît un épuisement respiratoire progressif avec utilisation des muscles respiratoires accessoires. Ces signes nécessitent une hospitalisation en urgence par le SAMU.
[?] Examens et analyses complémentaires
Afin de mettre en évidence l'origine allergique de l'asthme, il est d'abord indispensable d'effectuer un interrogatoire très poussé sur les modalités de survenue des crises (pour identifier l'allergène en cause).
On pratique des examens biologiques à la recherche de marqueurs témoignant d'une allergie : augmentation des globules blancs éosinophiles et des immunoglobulines E totales et/ou spécifiques dans le sang. On réalise également des tests cutanés allergologiques.
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow) se révèle très utile. La radiographie de thorax, les gaz du sang pour quantifier l'oxygénation du sang, la numération de la formule sanguine et des épreuves respiratoires peuvent aussi être réalisés.
[?] Evolution de la maladie
L'asthme paroxystique se présente sous la forme de crises entrecoupées de périodes d'accalmies, imprévisibles quant à leur durée.
La crise d'asthme paroxystique cède le plus souvent sous traitement. Elle peut cependant récidiver. Elle peut aussi se compliquer d'atélectasie (rétraction de tout ou partie d'un poumon), d'un pneumothorax, d'air dans les tissus (thoraciques et sous-cutané), d'une insuffisance cardiaque.
Cette forme d'asthme peut évoluer sur le mode d'un asthme à dyspnée continue.
L'asthme aigu grave peut aussi récidiver et être mortel.
[?] Ne pas confondre avec...
Chez l'adulte, il faut distinguer l'asthme :
D'une insuffisance cardiaque ;
D'une broncho-pneumopathie chronique obstructive ;
D'une tumeur bénigne de la trachée ou des bronches ;
D'un cancer trachéal ou bronchique.
[?] Traitement
Il est fonction de la gravité de l'asthme.
Les premières mesures reposeront sur l'élimination du contact avec l'allergène ainsi que sur la suppression des facteurs favorisants les crises. La kinésithérapie respiratoire peut se révéler très utile chez les sujets présentant des sécrétions bronchiques.
On classe l'asthme en quatre stades de sévérité selon les symptômes, les crises, l'existence ou non d'un asthme nocturne, l'état clinique entre les crises, la fréquence de recours aux médicaments inhalés et le débit expiratoire de pointe (DEP). A chacun des quatre stades, sera attribué un traitement différent. La sévérité de l'asthme croit du stade 1 au stade 4.
La crise d'asthme aigu grave ou état de mal asthmatique se soigne systématiquement à l'hôpital, son traitement ne sera pas abordé ici.
On distingue le traitement de la crise et le traitement de fond.
[?] Traitement
Traitement de l'inflammation
Il est primordial pour éviter la survenue de crises et il est trop souvent négligé par les patients.
Le traitement repose principalement sur la prise quotidienne de corticoïdes inhalés ou de cromones inhalées. Leur but est de réduire l'inflammation locale et l'hyperréactivité des bronches. Ces produits ne permettent pas de traiter la crise.
Un autre type d'anti-inflammatoires est également disponible : les antileucotriènes. Ils agissent en bloquant l'action des leucotriènes, substances bronchoconstrictrices qui augmentent l'inflammation et la sécrétion de mucus par les bronches.
Traitement de la bronchoconstriction
Des anticholinergiques inhalés sont parfois prescrits en prise quotidienne pour le traitement de fond. Ils sont bronchodilatateurs par un effet anticholinergique local au niveau de la musculature des bronches.
Des bronchodilatateurs bêta2 stimulants inhalés ou par voie orale sont parfois associés au traitement anti-inflammatoire mais jamais donnés seuls. Ces composés sont des substances à longue durée d'action.
La théophylline est le bronchodilatateur le plus ancien. Elle est de moins en moins utilisée car elle présente des effets secondaires (digestifs, cardiaques et neurologiques) et une marge thérapeutique faible. En bref, il est difficile d'ajuster la posologie pour avoir un traitement efficace sans risque de toxicité.
Traitement de la crise = traitement de la bronchoconstriction
Le traitement de référence de la crise d'asthme est la prise de bronchodilatateurs bêta2 stimulants. Ces produits, administrés en inhalation, permettent immédiatement un relâchement de la musculature bronchique aboutissant à une bronchodilatation et un soulagement.
L'emploi des dispositifs d'inhalation n'est pas toujours très aisé, surtout chez l'enfant qui peut avoir des difficultés à coordonner son inspiration et le déclenchement du dispositif. Dans ce cas, il existe des chambres d'inhalation qui permettent de surmonter cette difficulté.
En cas de crise grave, des corticoïdes par voie orale ou sous-cutanée peuvent également être prescrits.
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Athérosclérose et artériosclérose
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
De façon générale, le terme "sclérose" désigne toute dégénérescence fibreuse d'un tissu ou d'un organe. Avec l'âge, les tissus qui constituent les artères perdent leur élasticité et deviennent plus rigides. Le vieillissement normal des artères se nomme artériosclérose.
L'artériosclérose s'accompagne très souvent de dépôts lipidiques (cholestérol) sur la paroi interne des artères. Ces plaques blanchâtres se nomment athérome (du grec athérê : bouillie).
On parle d'athérosclérose lorsque l'artériosclérose s'accompagne de plaques d'athérome. C'est le cas le plus fréquent.
L'athérosclérose associe l'épaississement de la paroi des grosses artères (aorte abdominale, coronaires, artères cérébrales, artères de jambes) et leur obstruction par des plaques d'athérome.
Le cholestérol fait partie des graisses qui sont transportées par le sang. En excès, il est responsable de la formation des plaques d'athérome. Ce processus ressemble à celui du calcaire qui bouche les conduits d'une robinetterie. Au fil des années, ces dépôts s'imprègnent progressivement de fibrinogène, de plaquettes, de cellules sanguines, de calcium et se solidifient.
[?] Causes et facteurs de risque
Un certain nombre d'éléments sont susceptibles de favoriser l'apparition ou l'aggravation de l'athérosclérose :
Habitudes de vie : tabagisme, obésité, stress, sédentarité, contraception orale, alcoolisme ;
Facteurs génétiques : antécédents familiaux d'accidents cardiovasculaires, sexe masculin, ménopause ;
Pathologies métaboliques : excès de cholestérol, diabète, goutte ;
Hypertension artérielle (HTA).
Tabac
Au-dessus de 10 cigarettes/jour, le tabagisme est un facteur de risque très important. L'intoxication tabagique multiplie par 3 le risque d'infarctus du myocarde. Au-dessus de 20 cigarettes/jour, le risque d'infarctus du myocarde est multiplié par 5 et celui de mort subite par 6.
La suppression du tabac permet de diminuer de 50 % la mortalité d'origine vasculaire. La nicotine favorise le rétrécissement brusque des artères (spasmes). La fumée diminue l'apport d'oxygène aux tissus et maintient un taux excessif d'oxyde de carbone dans le sang.
Stress
Le stress libère de l'adrénaline qui provoque des spasmes sur les artères. Lorsque le stress se répète trop souvent, il peut induire une hypertension artérielle (HTA) et des spasmes artériels répétés qui "usent" le système artériel et favorisent l'athérosclérose.
Sédentarité
Le manque d'activité physique diminue la résistance des artères. L'exercice augmente le taux du "bon cholestérol". La marche, la natation et le jogging semblent être les sports les plus efficaces pour prévenir ou ralentir l'évolution de l'athérosclérose.
Pilule/ménopause
La contraception orale (pilule) et la ménopause (surtout si elle est précoce) sont des facteurs de risque de l'athérosclérose.
En l'absence de facteur de risque associé (tabac y compris) et avec une diététique pauvre en graisses saturées, la pilule peut néanmoins être prescrite jusqu'à un niveau de cholestérolémie totale égal à 3 g/L (7,7 mmol/L).
Une pilule très faiblement dosée est toutefois recommandée.
Obésité
Si l'excès de poids ne semble pas jouer un rôle direct sur l'apparition d'une athérosclérose, il est très souvent associé au diabète et/ou à l'augmentation du cholestérol qui sont autant de facteurs de risque.
Hypercholestérolémie
Il existe un rapport direct entre une alimentation riche en graisses animales et l'athérosclérose. Le développement des plaques d'athérome sur la paroi des artères est lié à l'augmentation des lipides dans le sang et surtout du cholestérol.
Goutte (hyperuricémie)
L'athérosclérose est très fréquente chez les malades souffrant de goutte. Il semble que ce soit le mode de vie qui soit en cause puisque goutte et hypercholestérolémie sont le résultat de mauvaises habitudes alimentaires.
Génétique
Il est parfois difficile de faire la part de l'hérédité vraie et des habitudes liées au mode de vie. Toutefois, on sait que le patrimoine génétique intervient dans la prédisposition à l'athérosclérose.
Le fait d'être un homme expose plus particulièrement à l'athérosclérose. Cette différence entre hommes et femmes s'amenuise après la ménopause ;
Les facteurs héréditaires sont essentiels et multiples. 30 % des pères de malades coronariens sont décédés de maladie coronaire ;
L'hypercholestérolémie familiale est, par ailleurs, la plus fréquente de toutes les maladies génétiques.
[?] Les signes de la maladie
L'extension des lésions est progressive et les troubles apparaissent vers 40-50 ans, voire plus, quand le niveau critique d'obstruction de l'artère est atteint (70 à 80 %) et que les cellules des organes (cour, cerveau, reins, muscles...) commencent à manquer d'oxygène.
Les symptômes présentés par le patient porteur d'une athérosclérose sont totalement fonction des artères atteintes :
Artères coronaires : angine de poitrine (angor) et infarctus du myocarde ;
Artères cérébrales : accidents vasculaires cérébraux (AVC) par obstruction d'une ou plusieurs artères irriguant le cerveau ;
Aorte : anévrysme aortique, dissection aortique ;
Membres inférieurs : artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ;
Artères rénales : hypertension artérielle rénale.
Il existe un lien très étroit entre l'hypertension artérielle et l'athérosclérose. Quelle que soit son origine, l'hypertension entraîne ou aggrave l'athérosclérose. Réciproquement, l'athérosclérose complique et aggrave l'hypertension.
[?] La consultation
Les trois temps principaux de l'examen du patient porteur d'une athérosclérose sont :
L'interrogatoire qui apprécie l'ensemble des facteurs de risque présentés par le malade ;
La prise de la tension artérielle en position assise après 10 à 15 minutes de repos au calme ;
La palpation des pouls périphériques au niveau du cou, de l'aine (artère fémorale) et des pieds (pouls pédieux).
Cet examen de base peut être complété par l'auscultation des trajets artériels superficiels afin d'y rechercher un souffle, témoin d'un rétrécissement artériel. Seules les grosses artères dont les trajets ne sont pas trop profonds sont accessibles à l'examen clinique direct : aorte, carotides, artères fémorales et jambières.
[?] Examens et analyses complémentaires
Bilan biologique (prise de sang) :
Cholestérol total :
Taux normal :
Avant 30 ans : 1,55 à 2,0 g/L (4 à 5,2 mmol/L)
Après 30 ans : 2 à 2,5 g/L (5,2 à 6,4 mmol/L)
HDL-cholestérol :
Taux normal :
Homme : 0,4 à 0,65 g/L (1,0 à 1,65 mmol/L)
Femme : 0,5 à 0,8 g/L (1,3 à 2 mmol/L)
Triglycérides :
Taux normal :
Homme : 0,5 à 1,5 g/L (0,6 à 1,7 mmol/L)
Femme : 0,4 à 1,3 g/L (0,45 à 1,5 mmol/L)
Glycémie :
Taux normal :
A jeun : 0,70 à 1 g/L (3,9 à 5,6 mmol/L)
2 h après un repas : <1,20 g/L (< 6,7 mmol/L)
Hémoglobine glycosylée (ou glyquées) :
Taux normaux :
HbA1a + HbA1b : 6 à 8 %
HbA1c : 4 à 6 %
Acide urique :
Taux normal :
Homme : 30 à 70 mg/L (180 à 420 mmol/L)
Femme : 20 à 60 mg/L (60 à 210 mmol/
Un bilan biologique hormonal pourra être demandé en fonction des résultats de l'examen clinique et biologique
[?] Examens et analyses complémentaires
Ces examens ne sont jamais demandés systématiquement dans le cadre d'un bilan minimal, mais uniquement si des signes cliniques d'appel évoquent un retentissement de l'athérosclérose sur un organe particulier (organe-cible).
Electrocardiogramme au repos (et parfois à l'effort) ;
Echographie-Doppler des principaux vaisseaux (carotide, aorte ou membres inférieurs) ;
Artériographie (angiographie) carotidienne, coronaire ou rénale L'évolution de la maladie.
L'athérosclérose peut se compliquer lorsque l'artère se bouche totalement (thrombose) et provoque un infarctus de la zone irriguée.
Le caillot sanguin qui se forme au niveau de la plaque d'athérome est parfois friable. Une partie peut s'en détacher et migrer plus loin dans le réseau artériel d'aval. Lorsque ce caillot s'arrête dans une artère plus petite il crée une embolie.
L'athérosclérose n'est pas un phénomène inéluctable, même si les "vieilles" artères se défendent moins bien contre les plaques d'athérome.
[?] Ne pas confondre avec...
Dans l'immense majorité des cas, l'obturation progressive ou aiguë des artères est la conséquence d'une athérosclérose. Il existe cependant quelques maladies rares qui bouchent les artères de sujets très jeunes en principe indemnes d'une dégénérescence athéroscléreuse. Il s'agit d'affections génétiques et héréditaires dont la cause reste un mystère (par exemple la maladie de Buerger).
[?] Traitement
C'est avant tout la lutte contre les facteurs de risque.
Le régime alimentaire est le traitement fondamental. Si le patient est obèse ou en surpoids, il lui faut suivre un régime hypocalorique réduit en lipides, glucides et alcool.
S'il n'est pas obèse, le régime doit se contenter d'être pauvre en graisses animales saturées et en glucides d'action rapide.
Le régime alimentaire contre le cholestérol
Aujourd'hui la nourriture fournit environ 600 mg de cholestérol par jour en moyenne alors qu'il ne faudrait pas dépasser 300 mg.
Le patient doit :
Consommer de préférence des graisses végétales poly insaturées et mono-insaturées (tournesol, maïs, soja, colza, noix, olive, pépins de raisin) ;
Eviter les graisses d'origine animale et les graisses saturées (lait entier, beurre, viandes grasses, charcuteries, etc...) ;
Eviter les aliments riches en cholestérol : jaune d'ouf, abats (cervelle, rognons, foie), noix, amandes, crème fraîche, homard, crustacés, oeufs de poissons dont le caviar ;
Préférer le poisson, le veau, les volailles, le cheval aux viandes grasses et consommer très peu d'alcool.
La consommation modérée de vin présente un effet protecteur sur les artères. Attention : l'excès d'alcool joue un rôle dans l'hypertension artérielle et peut entraîner une dépendance et un alcoolisme !
L'ail est un fluidifiant sanguin par l'intermédiaire d'un de ses composants, l'ajoene, qui inhibe l'agrégation plaquettaire.
[?] Traitement
Lorsque le régime ne suffit pas à ramener le taux sanguin du cholestérol à la normale, des médicaments hypolipémiants (hypocholestérolémiants) sont prescrits : les fibrates, les statines et la colestyramine sont les principaux.
Quand seul le taux de triglycérides est élevé et si le régime et la suppression des boissons alcoolisées ne suffisent pas à le faire descendre, on utilise les fibrates et les huiles de poisson riches en acides gras omega 3 polyinsaturés.
Le reste du traitement consiste à lutter contre :
L'hypertension artérielle (régime avec ou sans médicaments antihypertenseurs) ;
Le tabagisme (l'arrêt du tabac fait disparaître le surcroît de risque vasculaire en 5 ans).
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Les avortements spontanés
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[?] Qu'est-ce que c'est ?
Un avortement spontané est l'expulsion non provoqué du produit de conception avant le terme de 28 semaines d'aménorrhée (moins de 6 mois après la fécondation ou moins de 180 jours de grossesse) ; c'est ce qu'on appelle une fausse couche.
En raison des progrès de la réanimation néonatale, l'OMS propose de définir l'avortement spontané comme l'expulsion de produits ovulaires pesant moins de 500 g.
Après ce terme on parle d'accouchement prématuré.
Environ 10 à 20 % des grossesses se concluent par un avortement spontané.
[?] Les signes de la maladie
La menace d'avortement se manifeste par un écoulement vaginal séro-sanguinolent, plus ou moins abondant, parfois accompagné de contractions utérines (douleurs, proches de celles ressenties pendant les règles).
L'examen au spéculum vérifie que le sang vient de la cavité utérine ; le corps utérin est augmenté de volume, ramolli, le col parfois déhiscent et un peu ouvert ; l'état général de la femme est bon. Il existe souvent, mais pas toujours, la notion de retard de règles, ou du moins d'irrégularités menstruelles.
L'échographie confirme l'évolution de la grossesse et vérifie l'absence de grossesse extra-utérine : les mouvements actifs disparaissent, le rythme cardiaque ne présente pas ses variations normales de fréquence, la quantité de liquide amniotique est insuffisante (oligoamnios) ou au contraire excessive (hydramnios).
L'avortement proprement dit est annoncé par une augmentation des métrorragies (pertes de sang) pouvant retentir sur l'état général, des contractions utérines nettes et au toucher vaginal un col modifié raccourci, dilaté.
L'échographie montre des anomalies majeures : il n'y a plus aucune activité cardiaque, ni mouvements actifs ; l'embryon est tombé au fond du sac gestationnel qui est affaissé ; parfois, on a une image d'oeuf clair : l'embryon a totalement disparu.
Après l'avortement, si l'expulsion est totale, l'évolution est rapide et simple. Le retour des règles a lieu environ un mois après l'accident. Deux complications précoces sont possibles : les hémorragies graves mettant en jeu la vie de la femme et les infections. Les risques sont faibles si l'avortement est survenu tôt (pendant les 3 premiers mois de grossesse).
[?] Causes et facteurs de risque
Elles sont multiples. Des examens spécialisés (caryotype des parents, dosages hormonaux etc...) sont mis en route à la suite d'avortement à répétition. Un avortement isolé ne les justifie pas en général.
L'avortement, surtout lorsqu'il est précoce, est souvent dû à une cause ovulaire
Aberration chromosomique provoquant une malformation de l'oeuf ;
Infection ovulaire (listériose, toxoplasmose, virus etc...) ;
Dans ce cas une nouvelle grossesse pourra tout à fait être menée à son terme.
Les fausses couches à répétition sont dues en général à une cause maternelle. Dans ce cas il faut rechercher la cause et la traiter, pour éviter la récidive :
Anomalie morphologique de l'utérus dépistée par hystérographie après la gestation (fibrome, malformation, synéchie, hypoplasie, béance du col) ;
Anomalie de l'endomètre (endométrite) ;
Insuffisance hormonale ;
Exposition in utero au diéthystilbestrol (médicament pris par la mère de la patiente lors de sa grossesse) ;
Anémie ou de grandes carences nutritionnelles ;
Infections vaginales (mycoplasmes, chlamydiae) ;
Maladie maternelle : diabète, syphilis, maladie infectieuse.
[?] Traitement
En cas de menace d'avortement, le médecin impose à la patiente :
Le repos au lit ;
Des antispasmodiques ;
Des antalgiques ;
De la progestérone en fonction des résultats hormonaux.
Le médecin apprécie la vitalité de l'oeuf par échographie. Si la grossesse est arrêtée, il peut attendre l'expulsion spontanée ou pratiquer l'évacuation utérine par aspiration ou curetage.
La béance du col (béance cervico-isthmique) est une anomalie très fréquente qui peut être dépistée tôt et traitée efficacement.
C'est une déchirure du col propagée à l'isthme.
Elle peut être congénitale et se manifeste alors dès la première grossesse ou bien acquise (après un accouchement, ou une dilatation forcée du col lors d'un avortement provoqué).
Elle entraîne souvent un avortement tardif ou un accouchement prématuré.
Le traitement de la béance du col est simple et repose sur le cerclage du col dans les trois premiers mois de grossesse. On place à l'aide d'une aiguille un fil non résorbable de gros calibre dans les couches superficielles du col. Les deux extrémités du fil sont nouées afin de rétrécir l'ouverture du col. Le fil du cerclage est enlevé soit au début du 9ème mois soit au début du travail si l'accouchement est prématuré.
